潍坊市城镇基本医疗保险 定 点 门 诊 申 请 书申请单位： 申请时间： 潍坊市人力资源和社会保障局统一印制填 写 说 明一、本表用钢笔或签字笔填写或打印，要求字迹工整清楚，内容真实。二、所有制形式：全民、集体、私人、中外合资合作、其他三、机构类别：社区卫生服务站、门诊、村卫生所等四、“申请内容”一栏由门诊填写申请定点的意向。五、申请门诊定点医疗机构需提交以下材料：1、定点门诊申请书；2、申请定点的报告书；3、医疗机构执业许可证副本及复印件；4、人员配置情况表；5、主要医疗设备配备表；6、药品监督管理部门和物价部门监督检查合格的证明材料；7、参加社会保险的有效证明:社会保险登记证书原件及复印件；以个人名义参保的，提供上年度个人缴费凭证原件及复印件；8、卫生技术人员名册、医师执业证书、护士执业证书原件及复印件；9、申报单位所处地理位置图；10、人力资源社会保障行政部门规定的其他材料。上述材料复印件均需加盖单位公章，用A4纸打印或复印，按上述顺序装订。单位名称机构登记代码法人代表所有制形式机构类别房屋建筑面积产权性质设置床位职工人数单位地址门诊服务范围和人口数联系人联系电话门诊人次和次均费用是否具有二十四小时就诊能力诊疗科目服务方式：囗社区 囗门诊 囗住院 囗家庭病床 囗巡诊科室设置囗全科诊室、囗中医诊室、囗儿童保健室、囗预防接种室、囗健康教育室、囗妇女保健与计生指导室申请内容 （申请单位印章） 法人代表签字： 年 月 日提报材料缺项清单（以“”为缺项）：1、定点门诊申请书；2、申请定点的报告书；3、医疗机构执业许可证副本及复印件；4、人员配置情况表；5、主要医疗设备配备表；6、药品监督管理部门和物价部门监督检查合格的证明材料； 7、参加社会保险的有效证明:社会保险登记证书原件及复印件；以个人名义参保的，提供上年度个人缴费凭证原件及复印件； 8、卫生技术人员名册、医师执业证书、护士执业证书原件及复印件；9、申报单位所处地理位置图；10、人力资源社会保障行政部门规定的其他材料。受理人签字 年 月 日县市区人力资源和社会保障局审查意见 （印章） 年 月 日 市人力资源和社会保障局审查意见 （印章） 年 月 日 现 场 查 看 情 况序号项 目具 体 情 况1有关证照、制度情况2诊所面积3科室设置情况4附近定点诊所情况5周围参保人员情况6医护人员情况7环境卫生情况现场查看人（3人）现场查看时间附表一：人员配置情况表人员类别人数经全科医师培训（人）业务执业注册地坐诊(人)公卫(人)本门诊（人）其他（人）一、执业医师类 其中：1、西医类高级职称 中级职称 执业医师 执业助理医师 2、中医类中级以上（含中级）中医（中西结合）中医助理执业医师 二、执业护士类 高级职称中级职称执业护师执业护士三、其他：附表二：主要诊疗设备配备表设备名称产地规格及型号购进日期数量购置价格（元）使用年限单次检查收费（元）