函授毕业生登记表专业层次学号姓名年月日姓名性别民族贴照片处出生年月年 月日籍贯入学年月年 月毕业年月年 月现在家庭 住址工作单位 及部门何时何地何 人介绍参加 共产党或 共青团本人身体 健康情况学习期间受 过何种奖励 或处分本人学历及社会经历自何年何月起 至何年何月止在何地、何校（或单位）学习（或任何职）证明人及 现在何处自我鉴定年月日单位政审意见、: 签 责公 负么位 单年月日成人教育学院意见#:公年月日