宁波市特种作业人员体格检查表申请 人 填 报 事 项申 请 人 信 息姓 名性别年龄职业身份证明名称 号码联系 地址联系电话照片申 告 事 项本人如实申告 具有 不具有 下列疾病或者情况器质性心脏病 癫 痫 美尼尔氏症 眩 晕 癔 病 震颤麻痹 精神病 痴 呆 影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍特种作业安全操作的疾病 吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除申请人签字：年 月 日医 疗 机 构 填 写 事 项外科身高（CM）四肢（是否缺失或者丧失运动功能障碍）上肢 是 否体重（公斤）下肢是 否视 力是否矫正是 否左眼辨色力色 盲有 无右眼听 力佩戴助听装置是 否左耳嗅觉右耳内科 血 压体检结论：医生签字：（医疗机构章）年 月 日心肺功能神经及精神