条形码粘贴处病理科分子病理检查申请单姓名： 性别： 男 女 年龄/出生年月： 联系电话：病理号： 住院号： 病区： 床号：送检日期： 送检医生： 临床诊断：补充说明：检测项目：（注意：请在要检测的项目前 内打“”；下划线为药物名称） 靶向治疗： （1）易瑞沙（吉非替尼）、特罗凯（厄洛替尼）、凯美纳（埃克替尼）： EGFR基因突变（29种突变 4种热点突变 ） KRAS基因突变（7种突变） BRAF基因（V600突变） PIK3CA基因（5种热点突变） C-MET基因扩增（2）克唑替尼： EML4-ALK融合基因（21种热点融合） ROS1融合基因（14种热点融合） （3）爱比妥（西妥昔单抗）、维克替比（帕尼单抗）： KRAS基因突变（7种突变） BRAF基因（V600突变） PIK3CA基因（5种热点突变）（4） 伊马替尼（格列卫）： C-KIT基因突变 PDGFRA基因突变 BCR-ABL基因（T315I突变） 化疗单项：卡铂/顺铂/奥沙利铂：ERCC1基因表达 BRCA1基因表达 吉西他滨（健泽）： RRM1基因表达 5-FU/卡培他滨/培美曲赛：TS基因表达 DPD基因表达 紫杉类/长春碱类：-Tubulin 基因表达 STMN1基因表达 BRCA1基因表达 依托泊苷： TOP2A基因表达 CTP-11（伊立替康）： UGT1A1启动子区TA多态性 其他检测： 标本类型： 新鲜手术/活检组织 石蜡包埋组织 胸腔积液 细胞灌洗液 其他： 标本要求：1白片厚度约 10um数量 5片，或石蜡碎片若干，常温送检（冷藏亦可）； 2已经包埋的蜡块组织； 3新鲜组织：（内窥镜标本）标本大于绿豆大小 ,最好有数个，用 95%酒精固定； （手术标本）病变部位,约 1-1.5g，95%酒精固定；新鲜组织固定于10%福尔马林缓冲液内；4. 胸腹水：采集胸腔、腹腔积液至收集管中，不少于10mL，立即送至分子病理实验室。肿瘤基因检测：肺癌：EGFR、ALK；乳腺癌、胃癌：CerbB-2；胃肠道间质瘤：C-kit、PDGFR；甲状腺癌：BRAF、RAS、RET/PTC；卵巢癌：BRCA1、BRCA2等。联系电话：山东大学齐鲁医院病理科收发室0531-82169225 PCR实验室15953192701