失业保险金申领登记表身份证号码姓名性别 1男 2.女出生 年月年 月曰昭八、片民族婚姻状况 1.未婚 2.已婚文化程度 1博士及以上 2.硕士 3本科 4.大专 5.高中6.中专 7.技校8.初中及以下职业资格等级 一级（高级挤师）二级（挤师）三级（高级工）四级仲级工）五级（初级工）家庭住址联系电话邮政编码变更地址联系电话邮政编码原工作单位原工作单位 性质及经济 类型 1.企业（国有集体股份合作联营有限责任公司股份有限公司外商投资港澳台投资私营其他） 2.事业 3.社团 4.个体 5.其他参加工作时间失业时间失业原因合同期满辞退或辞职其他单位（个人）缴纳失业保险费时间有无求职 要求 1有求职要求 2.无求职要求是否进行 求职登记 1.已登记 2.未登记家 庭 状 况姓名关系工作或学习单位备注注:以上由申领失业保险金的人员填写，请在有选项的栏目上打“V”0审核意见：盖章（签字）年 月日失业保险金享受期限月，失业保险金享受数额元/月。盖章（签字）年 月日备注注：以上栏目由负责办理申领登记的经办机构填写。填表日期年 月 日