护理文件书写质量标准项目检 查 内 容分值体温单眉栏页码填写整齐，页面整洁，无涂改、破损4入院、出院、转出、死亡、手术、分娩、处出、请假、拒测填写正确，无漏项2新入院、转入、发热（体温37.5）、危重、术后病员每日至少测4次体温，高热病员（体温39.5）每日测6次体温，连续测至体温正常3天，一般病员每日测2次体温2各种特殊标记绘制正确2入院时测量身高、血压和体重并记录；住院期间血压和体重根据患者病情和医嘱测量并记录2呼吸线以下栏目填写正确，尿量、液体出入量、引流液量应根据医嘱和病情将24小时总结记录于相应栏内，药物过敏史应及时在其他栏内记录2体温单绘制规范、无间断、无漏项6医嘱单眉栏、页码填写完整、正确2页面整洁，无遗漏、无破损2签名符合电子病历要求2长期医嘱、临时医嘱执行正确，及时10药物试验结果标记及时、正确4医嘱执行单眉栏、页码填写整齐，页面整洁，无破损、放置位置正确2医嘱转抄及时、正确2医嘱执行后签字及时，字迹工整3自服药，多条静脉通道标记清楚，停药有标识3护理记录单眉栏、页码填写准确，页面整洁，无错别字，修改符合要求5记录频次符合要求，格式正确，病情变化者随时记录5记录真实、客观、连续、反应动态变化，体现专科特点，医学术语规范，护理措施体现个体化10签名清晰可辨，符合病历书写要求5入院病员应有记录，记录应在4小时内完成5记录内容与医嘱、护理常规、病情、护理级别相符合，有生理、心理、社会方面的观察记录10抢救危重症患者记录及时，如未记录应在6小时内据实补记，并注明5日间小结、24小时总结准确5手术清点记录眉栏、项目内容齐全、填写完整、正确、无漏项4页面整洁，无涂改、无破损2清点记录及时、无漏项，有器械护士、巡回护士签名，签名规范、清晰可辨6器械、敷料数量准确，填写清晰可辨4输血血型记录正确，入量记录准确2各种标签粘贴准确及时，整洁2