向国（境）外申请专利补助申请表填写日期： 年 月 日申请人信息组织机构代码申请人名称所属区镇详细地址联系人联系电话申请补助专利合计：（1）向国境外申请专利 件； （2）实际支付相关费用 万元（ 万 仟 佰 拾 元）专利明细序号专利号专利名称代理机构进入国家地区状态费用明细费用小计（万元）填写示例：2016年1月申请费0.5万元2016年1月代理费2万元专利明细审核意见申请补助总额： 万元（￥ 万 仟 佰 拾 元）申请人：（盖章）年 月 日区（镇）：（盖章）年 月 日市知识产权局：（盖章）年 月 日市财政局：（盖章）年 月 日- 1 -