人民调解委员会调解卷宗卷 名： 卷 号： 人民调解员： 调解日期： 立卷人： 立卷日期： 保管期限： 备 注： 卷 内 目 录序号文书名称页号备注1人民调解申请书或人民调解受理登记表2人民调解调查记录3人民调解证据材料4人民调解记录5人民调解协议书或人民调解口头协议登记表6人民调解回访记录7司法确认有关材料8卷宗情况说明9封 底人民调解申请书申请人:姓名 性别 民族年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 被申请人：姓名 性别 民族年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 纠纷简要情况： 当事人申请事项1、 当事人申请事项2、 当事人申请事项3、 人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。 申请人（签名盖章或按指印） 年 月 日人民调解受理登记表 年 月 日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解 之间的纠纷。纠纷类型： 案件来源：当事人申请人民调解委员会主动调解纠纷简要情况： 当事人（签名） 登记人 (签名) 人民调解委员会 年 月 日 备注：此表由人民调解委员会填写人民调解调查记录时 间： 地 点： 参加人： 被调查人： 记 录： 调 查 人（签名）： 被调查人（签名）： 记 录 人（签名）： 人民调解记录时 间： 地 点： 当事人： 参加人： 人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。调解记录： 调解结果：1、调解成功；2、调解不成；3、有待继续调解当事人（签名盖章或按指印）: 当事人（签名盖章或按指印）: