辐射安全许可证延续申请表申请文号： 受理编号： 批准文号： 环辐证续 号单位名称（盖章）地址法定代表人电话证件类型号码种类和范围证书编号有效期至年 月 日发证日期年 月 日经办人电话附件口辐射安全许可证正、副本监测报告口许可证有效期内的辐射安全防护工作总结口其他环保部门意见：同意延续不同意延续（另附理由）盖章）经办人：日期：填表说明：1. 本表一式 4份，格式与内容不得擅自更改。2. 监测报告包括个人剂量监测和辐射环境监测。