人 民 调 解 协 议 书 编号： 当事人姓名 ，性别 ，民族 ，年龄 岁，职业或职务 ，联系方式 ，单位或住址 当事人姓名 ，性别 ，民族 ，年龄 岁，职业或职务 ，联系方式 ，单位或住址 纠纷主要事实、争议事项： 履行方式、时限： 本协议一式三份，双方当事人、人民调解委员会各持一份。当事人（签名盖章或按指印）： 人民调解员（签名）：当事人（签名盖章或按指印）： 记 录 人（签名）： 年 月 日