-二级医院评审标准院感组医院： 评审日期： 评审人：第三章患者平安四、执行手卫生规，落实医院感染控制的根本要求评审标准评价要点评审结果存在问题3.4.1按照医务人员手卫生规，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 按照手卫生规，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。【C】 1.有手部卫生管理相关制度和实施规。 2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性60%。 【B 】符合C，并1.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进展督导、检查、总结、反应，有改良措施。 2.手卫生依从性70%。 【A】符合B，并 手卫生依从性95%。 3.4.2 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。*【C】 1.对员工提供手卫生培训。 2.有手卫生相关要求手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等的宣教、图示。 3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。 【B】符合C，并 1.职能部门有对规洗手进展督导、检查、总结、反应，有改良措施。 2.洗手正确率90%。 【A】符合B，并 不断提高洗手正确率，洗手正确率95%。 第四章医疗质量管理与持续改良十九、医院感染管理与持续改良评审标准评价要点评审结果存在问题4.19.1医院感染管理组织与医院感染预防与控制工作符合医院感染管理方法等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。 依据医院感染管理方法建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。【C】 1.有医院感染管理部门,配备专兼职人员，负责医院感染管理工作。 2.有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。 3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。 4.有上述组织的工作制度与职责。 5.医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与平安管理目标，并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施方案并落实。 6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。 【B】符合C，并 1.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监视检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进展分析，对存在问题有反应及改良措施。 2.对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作方案和容。 【A】符合B，并 1.院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求，由院长或业务副院长任主任。 2.无重大医院感染责任事件。 有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗效劳中。【C】 1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。 2.有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。 3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。 4.全体员工熟知本部门、岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。 【B】符合C，并 1.职能部门有方案和相关制度对科室医院感染管理工作进展指导，保障医院感染管理工作落实。 2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监视检查，对发现问题及缺陷及时反应，有持续改良措施。 【A】符合B，并 持续改良有成效，2年无重大院感染爆发责任事件。 4.19.2 开展医院感染防控知识的培训与教育。 有医院感染管理培训方案、培训大纲和培训教材，实施全员培训。【C】 1.有针对各级各类人员的医院感染管理培训方案、培训大纲和培训教材。 2.有培训责任部门，有针对不同人员的培训容，并有考核记录。 3.相关人员掌握相关知识与技能。 【B】符合C，并 1.落实培训方案，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。 2.鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。 【A】符合B，并 对培训效果进展追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能到达岗位要求。 4.19.3 按照医院感染监测规，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。 医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。【C】 1.医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。 2.有医院监测方案，有目标性监测的目录/清单围符合医院感染监测规要求。 3.每年开展现患率调查，调查方法规。 4.科室能按照制度和流程要求，监测医院感染监测规要求的全部工程，并有记录。 5.室质控覆盖全部医院感染监测工程及不同标本类型。 【B】符合C，并 1.有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，提出预防及改良措施。 2.职能部门对数据来源、数据真实性和可靠性进展追踪和分析、总结与反应，对存在的问题进展催促整改。 【A】符合B，并 医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用，并表达管理的成效。(信息科)有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。*【C】 1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测方案，并落实。 2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进展风险评估，并制定针对性的控制措施。 3.手术部位感染%按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。 4.重症医学科导管相关性血源感染CRBSI千日感染率；呼吸机相关肺炎VAP千日感染率；尿路感染UTI千日感染率工作量，感染率，数据来源追踪。 5.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。 【B】符合C，并 1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改良措施。 2.职能部门对科室监测情况进展定期核查指导，对存在的问题及时反应，并提出整改建议。 【A】符合B，并 1.对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。 2.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并表达管理的成效。(信息科)4.19.3.3 有医院感染爆发报告流程与处置预案。【C】1.有医院感染爆发报告流程与处置预案。 2.有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息。 3.有医院感染爆发的报告和处置预案控制的有效措施。 4.按要求上报医院感染爆发事件。 5.相关人员对医院感染爆发报告流程和处置预案知晓率到达100%。 【B】符合C，并 1.根据医院感染爆发确定、指挥系统、重点科室、重点人员情况制定各类演练的脚本，并进展演练。 2.有医院感染爆发处置演练效果评价报告，对存在问题有改良措施，相关资料可查询。 3.有医院感染爆发报告的信息核查机制。 【A】符合B，并 1.对医院感染爆发事件上报流程及处置预案及时更新修订。 2.有对存在问题所采取的改良措施和成效进展追踪。4.19.4 执行医务人员手卫生规，实施依从性监管与改良活动。 执行手卫生规，实施依从性监管。 【C】 1.定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。 2.手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合医务人员手卫生规要求。 3.医务人员手卫生知识知晓率100%。 【B】符合C，并 有院科两级对手卫生规执行情况的监视检查，有整改措施。 【A】符合B，并 随机抽查医务人员手卫生依从性80%，洗手方确率80%。 4.19.5 贯彻执行多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南试行，有多重耐药菌MDRO医院感染控制管理的规与程序，实施监管与改良活动。 有多重耐药菌医院感染控制管理规与程序，实施监管与改良。【C】 1.针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。 2.有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。 3.根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。 4.有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA或耐万古霉素肠球菌VRE的控制措施。 【B】符合C，并 1.有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反应到医务人员，并方便查询。 2.有职能部门对多重耐药菌医院感染情况的监视检查，根据监管情况采取相应改良措施。 【A】符合B，并 1.多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。 2.医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。 4.19.5.2 有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。【C】 1.有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。 2.微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告。 【B】符合C，并 1.有医院感染管理部门、微生物实验室检验部门、药剂部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。 2.各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反应，有持续改良措施。 【A】符合B，并 1.多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。 (信息科)2.至少每半年向全院公布一次临床常见别离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。 4.19.5.3 有预防多重耐药感染措施培训。 【C】 对临床医务人员和微生物实验室或检验部门的人员进展预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训方案及落实措施。 【B】符合C，并 有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，相关资料可查询。 【A】符合B，并 有对培训效果追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。 4.19.6 应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。 4.19.6.1 有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度。【C】 1.有抗菌药物合理使用管理组织与制度。 2.有抗菌药物分级管理制度及具体措施。 3.有职能部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工明确。 4.开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。 5.相关人知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。 【B】符合C，并 1.有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布、并有促进抗菌药物合理使用考核机制。 2.职能部门对改良情况进展监视检查，并