马 庙 中 学 学 生 身 体 健 康 状 况 登 记 表 班级： 班主任： 登记时间： 学生姓名性别出生年月家庭住址有无特定疾病是否特异体质监护人姓名及联系方式学生签名备注 注： 1、特定疾病是指心脏病、心肌病、支气管哮喘或扩张、急慢性肾炎、尿毒症、脑血管畸形、血管瘤、糖尿病、白血病、红斑狼疮、皮肌炎、免疫缺陷病、癫痫性精神障碍、脑外伤性精神障碍、自闭症、抑郁症、癔病、肺结核、急慢性肝炎、意外伤害导致的组织器官损伤或畸形等。 2、特异体质是指对药物、过敏原反应高于一般人的人的过敏体质。