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X X 医 院 病 历姓名:XXX 科别:儿科 床号:12 住院号:1301114入 院 记 录姓名 XXX 住 址 大坝乡王谋村四社 性别 男 入院时间 2013/01/21/17:40 年龄 11 岁 记录时间 2013/01/21/18:20 民族 汉 病史叙述者 患儿父亲 籍贯 M 可靠程度 可 靠主 诉:双下肢皮疹 1天。现病史:患儿于入院前1天无明显诱因双踝部及足部出现散在分布的紫红色皮疹,略高出皮面,双侧对称分布,压之不退色,伴乏力、纳差等症状,无双足肿痛、鼻塞、流涕、恶心、呕吐、腹泻等症状,今来我院就诊,为进一步检查及治疗,门诊以“过敏性紫癜”收住入院。患儿自发病以来精神欠佳,食欲差,睡眠尚可,二便未见异常,体重无增减。 既往史:平素体健,否认肝炎、结核,伤寒等各种急慢性传染病史。否认手术及外伤史。否认药物、食物过敏史。个人史:系第二胎、第二产,足月顺产,新法接生,其母在孕期健康。出生时哭声宏亮,无产伤及窒息史。生后母乳喂养,五月添加辅食,八月断母乳。体格发育正常,智力发育同正常同龄儿。预防接种按计划免疫程序进行。 家族史:父母体健,非近亲婚配。否认各种遗传病、代谢病、家族病病史。 体 格 检 查 T:36.8 P:86次/分 R:25次/分 BP:90/60mmHg W:40kg发育正常,营养中等,意识清楚,精神差,面色如常。双踝部及双足可见散在分布的紫红色瘀点瘀斑,略高出皮面,压之不退色,双侧对称分布,大小不等,分布不均,边界清楚,浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常,五官端正,双侧眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆直径约33,对光反射灵敏,外耳道清洁,无异常分泌物,无鼻翼扇动,鼻腔通气良好,鼻道内无脓性分泌物,口唇干燥,咽部充血,双侧扁桃体无肿大,颈软,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,三凹征阴性,双肺呼吸运动对称,触诊语颤无增减,叩诊双肺呈清音,听诊双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音,心尖搏动无弥散,无震颤及心包摩擦感,叩诊心界无扩大,心率86次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹部平坦,未见肠型及蠕动波,腹壁软,肝、脾肋下未触及,肠鸣音正常。肛门及外生殖器正常。脊柱、四肢无畸形,活动如常。神经系统检查:腹壁反射正常,双侧巴彬氏征阴性。实验室及特殊检查暂无。初步诊断:过敏性紫癜医师签名:首 次 病 程 记 录2013/01/21/18:00患儿,XXX,男,11岁,系大坝乡王谋村人,因“双下肢皮疹1天。”入院。患儿于入院前1天无明显诱因双踝部及足部出现散在分布的紫红色皮疹,略高出皮面,双侧对称分布,压之不退色,伴乏力、纳差等症状,无双足肿痛、鼻塞、流涕、恶心、呕吐、腹泻等症状,今来我院就诊,为进一步检查及治疗,门诊以“过敏性紫癜”收住入院。 入院查体:T:36.8 P:86次/分 R:25次/分 BP:90/60mmHg W:40kg发育正常,意识清楚,精神差,面色如常。双踝部及双足可见散在分布的紫红色瘀点瘀斑,略高出皮面,压之不退色,双侧对称,大小不等,分布不均,边界清楚。五官端正,结膜无充血,双侧瞳孔等大等圆直径约33,对光反射灵敏,外耳、鼻无异常,口唇干燥,咽部充血,颈软,胸廓对称无畸形,双肺呼吸音清晰,心率86次/分,律齐,心音有力,未闻及杂音,腹软,腹部叩诊呈鼓音,肠鸣音正常。肛门及外生殖器正常。脊柱、四肢无畸形,活动如常。神经系统检查:腹壁反射正常,双侧巴彬氏征阴性。初步诊断:过敏性紫癜诊断依据:1.双下肢皮疹 1天;2.查体:精神差,口唇干燥,双踝部及双足可见散在分布的紫红色瘀点瘀斑,略高出皮面,压之不退色,双侧对称,大小不等,分布不均,边界清楚。鉴别诊断:1.特发性血小板减少性紫癜:又称自身免疫性血小板减少性紫癜,是小儿最常见的出血性疾病。其主要临床特点是:皮肤、粘膜自发性出血和束臂实验阳性,血小板减少、出血时间延长和血块收缩不良。该患儿双踝部及双足有散在的皮疹,该病不排外,代入院后化验后以协诊; 2.风湿性关节炎:可发生于任何年龄,集中于2-3岁和9-12岁,形成两个发病高峰。该患儿双下肢肿痛1天,观察病情变化结合类风湿因子化验结果可与鉴别。医师签名:诊 疗 计 划2013/01/21/18:10一.诊断计划:1.化验血、尿、便常规;2.化验生化全项及C反应蛋白;3.化验抗“O”及类风湿因子;4.化验感染三项及乙肝三系统;6.做腹部彩超检查;7.必要时到上级医院检测过敏原。二.治疗计划:1.隔离;2.保持被褥衣物清洁; 3.抗感染:选用青霉素;4.抗过敏,选用西替利嗪、氢化可的松;5.改善血管通透性,选用“葡萄糖酸钙”、复方芦丁片;6.对症治疗。 医师签名:病 程 记 录2013/01/22/09:00 入院后给予抗感染、抗过敏、改善血管通透性及对症治疗,患儿双下肢及膝关节肿痛减轻,再无新皮疹出现,无头痛、头晕、恶心、呕吐等症状,精神好转,食欲尚可,大小便未见异常。查体:面色及口唇红润,双下肢及足部原有皮疹颜色变暗,未再出现新皮疹,双侧小腿部仍有轻度肿痛,压之无凹陷,咽部充血,双肺呼吸音清晰,心率83次/分,律齐,心音有力,未闻及杂音,腹软,腹部无压痛及反跳痛,肠鸣音正常,双下肢活动正常。各项检查结果为回报。患儿双下肢皮疹伴双侧小腿及膝关节肿痛,双下肢活动轻度受限,首先考虑为皮肤型及关节混合型,向家长交代病情,过敏性紫癜一般预后良好,除少数重症患儿可死于肠出血、肠套叠、肠坏死或神经系统损伤外,大多痊愈。病程一般1-2周至1-2个月,少数可长达数月或1年以上,部分病例有复发现象。密切观察患儿病情变化。医师签名:2013/01/23/09:30 X主任医师查房记录患儿生命体征平稳,原有皮疹颜色变暗,未见新皮疹出现,食欲及夜间睡眠尚可,二便未见异常。查体:面色红润,双下肢原有皮疹颜色变暗,双侧眼睑无水肿,双下肢无水肿,未见新皮疹,咽部略充血,双肺呼吸音清晰,心音有力,心率84次/分,律齐,未闻及杂音,腹软,全腹无压痛,未触及腹部包块,肠鸣音正常。入院后血常规检查:WBC8.21109/L RBC4.34109/L HGB125g/L GR49.10% LY41.30% PLT311109/L;化验尿常规示无异常。血生化全项示:谷丙转氨酶12 U/L 谷草转氨酶30 U/L 碱性磷酸酶192U/L 谷酰转肽酶15 U/L a-羟丁酸脱氢359u/L 磷酸肌酸激酶123U/L 肌酸激酶同功酶16 U/L乳酸脱氢酶409 U/L 总胆红素71.4umol/L 直接胆红素1.6 umol/L 间接胆红素3.90 umol/L钾4.8mmol/L钠137mmol/L 氯104 mmol/L 离子钙1.36mmol/L 钙2.72mmol/L 乙肝表面抗原阴性 C-反应蛋白0.00mg/L;凝血酶原时间15.10秒 活化部分凝血酶原时间42.70秒 D-二聚体198.9 mg/L 纤维蛋白原190.40mg/dl;血沉11mm/1h; 化验抗“O”、类风湿因子及c-反应蛋白均为阴性。 X主任医师查房意见:关于诊断,根据患儿1.双下肢皮疹 1天; 2.查体:精神差,口唇干燥,双踝部及双足可见散在分布的紫红色瘀点瘀斑,略高出皮面,压之不退色,双侧对称,大小不等,分布不均,边界清楚。过敏性紫癜成立。入院后化验血尿常规、生化全项、凝血三项、血沉、及炎性指标均无异常,再次向家长交代病情,过敏性紫癜一般预后良好,除少数重症患儿可死于肠出血、肠套叠、肠坏死或神经系统损伤外,大多痊愈。该患儿化验血常规示淋巴细胞比例增高,提示病毒感染,应注意病毒感染及病毒感染继发细菌感染,继续给克林素抗感染,予西替利嗪抗过敏,继续予葡萄糖酸钙改善血管通透性,可选用肝素钠抗凝,注意对症治疗,必要时请中医内科会诊,以联合中药治疗,指导家属注意合理饮食,密切观察患儿病情变化。以上医嘱已遵照执行。医师签名:2013/01/24/09:00患儿精神尚可,全身无新皮疹出现,双下肢肿痛消失,食欲及夜间睡眠尚可,二便通畅。查体:面色红润,双侧小腿及足背部原有皮疹颜色变暗并逐渐消退,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音,心率84次/分,律齐,心音有力,未闻及杂音,腹软,全腹无压痛,肠鸣音正常。四肢关节活动不受限。入院后化验感染三项及乙肝三系统均为阴性,患儿病情平稳,继续给克林霉素抗感染,予西替利嗪抗过敏及对症等巩固疗效。医师签名:2013/01/25/09:00今晨查房见患儿精神可,全身无新皮疹出现,食欲及夜间睡眠尚可,二便无异常。查体:面色红润,双侧小腿及足背部原有皮疹颜色变暗,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音,心率85次/分,律齐,心音有力,未闻及杂音,腹软,全腹无压痛,肠鸣音正常。四肢关节活动可。患儿病情好转,今日停一级护理,改二级护理患儿病情平稳,同前治疗。医师签名:2013/01/27/09:00患儿生命体征平稳,全身未再出现新皮疹,原有皮疹已消退,无发热、腹痛、关节疼痛等症状,食欲正常,夜间睡眠尚可,二便未见异常。查体:面色如常,口唇红润,全身无水肿,双侧及足背皮疹已消退,咽部无充血,双肺呼吸音清晰,心率86次/分,律齐,心音有力,未闻及杂音,腹软,全腹无压痛,肠鸣音正常。四肢关节活动自如。咽拭子培养:1.草绿色链球菌,2.奈瑟氏菌,3.48h无真菌生长;治疗继续予葡萄糖酸钙改善血管通透性及对症观察治疗。医师签名:2013/01/28/09:30 X主任医师查房记录患儿双侧下肢再未新皮疹出现,精神尚可,食欲正常,夜间睡眠可,排尿排便未见异常。查体:面色及口唇红润,双侧眼睑无水肿,双肺呼吸音清晰,咽部无充血,心率86次/分,律齐,心音有力,未闻及杂音,腹软,全腹无压痛及反跳痛,肠鸣音正常。四肢关节活动自如。X主任医师查房意见:患儿过敏性紫癜诊断明确,入院后经给予青霉素抗感染,西替利嗪抗过敏及对症等治疗,目前患儿皮疹已消退,关节疼痛消失,患儿病情明显好转,注意监测尿常规,继续给西替利嗪、葡萄糖酸钙等联合抗过敏,予“克林霉素”抗感染及对症观察治疗。以上医嘱已遵照执行。医师签名:2013/01/30/09:00患儿生命体征平稳,全身未再出现新皮疹,原有皮疹已消退,无发热、腹痛、关节疼痛等症状,食欲正常,夜间睡眠尚可,二便未见异常。查体:面色如常,口唇红润,全身无水肿,咽部无充血,双肺呼吸音清晰,心率84次/分,律齐,心音有力,未闻及杂音,腹软,全腹无压痛,肠鸣音正常。四肢关节活动自如。大便常规化验无异常,入院后大便常规化验未见异常,复查尿常规化验无异常;如无异常病情变
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