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word人工全髋关节置换术 THA THR THRA【手术适应症】 1、陈旧性股骨颈骨折:头臼均已破坏并疼痛,影响功能者; 2、股骨头缺血性坏死:包括外伤性、特发性、可的松式酒精中毒引起的股骨头缺血性坏死;、期可行头颈部钻孔减压、粗隆区旋转截骨等手术,对于、期股骨头缺血性坏死,股骨头已塌陷、变形、髋臼已有破坏者,可行全髋关节置换术; 3、退行性骨关节炎:多见于老年人,对于有严重疼痛的骨关节炎,人工股骨头置换效果不佳,应行人工全髋关节置换术; 4、类风湿关节炎与强直性脊柱炎:多见于较年轻的患者,由于: 1、不可耐受的髋部疼痛或因强直而活动严重受限; 2、髋关节的畸形常引起其他关节的并发畸形; 3、由于髋部关节囊与肌肉等软组织挛缩和纤维化,关节活动X围小,病人虽然年龄较轻,但其生理年龄老化应放宽年龄限制,提早行人工全髋关节置换术; 5、髋关节强直:髋关节痛是最主要的手术指征。单侧髋关节生理位置强直而无疼痛者不是手术指征;未完全骨性强直的髋关节,而有疼痛与畸形的可行人工全髋关节置换术; 6、慢性髋关节脱位:主要包括先天性髋关节脱位,髋臼发育不良以与因创伤感染导致的陈旧性脱位;髋关节半脱位并有髋关节创伤性关节炎,病人疼痛或失去功能,45岁以上的患者可考虑行人工全髋关节置换术; 7、关节成形术失败病例,包括截骨术后,头颈切除术后以与双杯人工股骨头与全髋关节置换术后病例。再置换手术的主要指征是髋关节疼痛,关节活动度差或为了调节肢体长度并不是手术适应症,而进展再置换的手术指征是: 1、假体松动引起的髋关节疼痛; 2、假体柄部折断; 3、假体脱位,手法复位失败者; 4、假体造成髋臼磨损而致中心性脱位并有疼痛者;手术造成假体柄穿出股骨干者,如无疼痛者是手术相对适应症; 8、骨肿瘤:位于股骨头颈部或髋臼的低度恶性肿瘤,如:骨巨细胞瘤、软骨肉瘤,可考虑行人工全髋关节置换术,如病变波与大粗隆,如此应用特制的人工髋关节。 【骨水泥固定型人工髋关节适应症】参考link产品操作说明【手术禁忌症】髋关节感染、骨髓炎、过度肥胖、骨质特别疏松、骨质不良、不能配合的病人、心肺疾患不能耐受手术者。【手术并发症】a.感染:一般由于患者个体特异,产生金属过敏。 b.脱位:一般由于消毒不当,造成塑料臼变形;或由于患者手术后运动不当造成。c.松动:采用骨水泥固定后,可能发生远期松动一般超过5年后易发生。据国内、外学术报道:此现象并非产品本身的缺陷造成,而是由于骨水泥固定的方法本身的缺陷造成,是现代医学尚不能解决的难题。d.断裂:假如在术后运动不当,不能正确地诊断和治疗,或产品超过预定的使用期限,产品将疲劳衰竭并断裂。【单极股骨头VS双极股骨头】双极股骨头可以减少对髋臼软骨的远期磨损,术后功能恢复好,返修率低。但价格高,适用于术后活动量要求高的老年人。【髋关节置换器械】Hollmann拉钩、股骨头取出器、髋臼挫、髋臼挫连杆、全髋试杯、全髋试衬、压配杯安装器、量角器、软钻、导向器、持针钳、万向扳手、开口凿、测深器、手锤、髓腔绞刀、快速接头、髓腔挫把、滑锤、平台挫、微槽试脖、全髋试头、试头取出器、内衬打入器、球头打入器建议:应尽可能选择尺寸最接近的产品,同时遵循宁小勿大,宁松勿紧,宁短勿长的原如此。【全髋关节安装标准】1 髋臼安装标准 髋臼安装应符合以下4条标准: 1 髋臼的高度 人工髋臼应安装在髋关节真髋臼的位置上,放置位置过高或过低或放置在假髋臼上常常造成髋臼的不稳定。 2 髋臼的包容 安装的人工髋臼应被髋臼窝所包容,包容过浅,髋臼假体外上缘露于髋臼窝之外,常是松动的主要原因。 3 髋臼角 4 髋臼前倾角2 股骨安装标准 1 股骨距高度 股骨距应在小粗隆上方保存11.5CM 2 股骨颈截骨面 应于水平面保持3040度角。 3 股骨头假体 安装后的股骨头假体高度,应与下肢中立位时,过大粗隆顶点的平行线通过股骨头中心。 4 股骨柄的位置 假体股骨柄的轴线应与股骨干解剖轴线重合或者平行,误差不超过5度。【髋关节外侧入路手术记录】1.侧卧位,前后固定耻骨联合与骶骨,健膝屈曲,健侧肢体上垫3枚软垫,固定带固定,常规碘酒酒精消毒术区皮肤,会阴部碘伏消毒,铺无菌巾单、贴护皮膜;铺巾完成后用手术巾单做一无菌袋,当暴露股骨近端时,下肢需要后伸、外旋和内收小腿,小腿可以放入无菌袋内以防止污染。2.外侧直切口,以大粗隆为中点,长约12cm。切开皮肤、浅筋膜、显露并切开阔筋膜;阔筋膜X肌后缘剪开向前游离,将其向前牵开,充分显露臀中肌、大转子和股外侧肌,外旋下肢、于臀中肌中后1/3交界处,用电刀切断臀中肌前2/3止点和深部的臀小肌止点,注意保护大转子近端约5cm处臀上神经分支。向远侧沿大转子和股外侧肌深达骨膜,向两侧剥离牵开,显露关节囊、大转子和转子下,与关节囊、大转子做纵行切线。3.T子型切开关节囊可以切除局部关节囊,吸取关节腔积液,可见右股骨头已变形,周围有增生骨赘。在股骨颈两侧插入两把Hollmann拉钩,边旋转下肢边脱出股骨头,电锯距离小粗隆1.5cm处垂直股骨颈截断股骨颈(横向倾斜60截骨),测量直径,选适宜的假体,直径在46mm。4.处理髋臼:2把homan拉钩与两枚斯氏针帮助显露髋臼,将髋臼边缘增生的骨赘切除,将臼底卵圆窝内滑膜、圆韧带、脂肪纤维组织等切除,有时可见臼底闭孔动脉的分支活动出血,需要电凝止血。严重骨关节炎病例卵圆窝边缘骨赘增生明显,将窝底完全覆盖,应将骨赘完整凿除暴露卵圆窝底部。以髋臼挫一般选用比术前测量小2号的髋臼挫,过小宜穿透打磨髋臼至软骨下骨。研磨髋臼时通常先向髋臼窝底部研磨,目的在于加深髋臼,使股骨头内移,随后髋臼挫的连杆逐渐指向对侧肾脏外翻45前倾15,切忌使用髋臼锉时作摇摆动作。有时髋臼横韧带肥厚影响大好髋臼锉进入髋臼,可以切除髋臼横韧带,但是要注意不要损伤闭孔血管的分支,此处止血困难。磨削过程中应屡次冲洗髋臼面,检查磨削量,矫正磨削器的方向,保证所有软骨被磨掉,特别是髋臼穹顶部主要着力区。将髋臼打眼钻连接动力工具,在髋臼内除底部之外的骨质上钻5-7孔,目的是使骨水泥进入孔内增强固定效果,髋臼底部较薄不要在底部钻孔,以免钻漏臼底,充分冲洗髋臼,用3%的双氧水纱布填塞在渗血的髋臼内可以起到较好的止血作用,上骨水泥之前要把髋臼擦洗干净,尽量不要有血迹,用髋臼试模确认髋臼假体的规格,通常情况下,假体的外径比最后使用的髋臼锉小4mm,使假体周围骨水泥的厚度恰为2mm。调制骨水泥,先加液体再加粉剂,沿一个方向搅拌,将调制好的骨水泥捏成饼状置入枯燥的髋臼内,迅速置入髋臼假体,压杯器压紧保持外翻45、前倾15,直到骨水泥骨化约10分钟,期间助手迅速将溢出的骨水泥与时清理干净。侧卧位时压杯器手柄远端与患者身体冠状面距离约为10cm,这时可以保持前倾15。使用非骨水泥假体,通常选择比髋臼挫的直径大1-3mm,如果骨床间隙小于2-3mm,通过螺钉孔置入松质骨碎屑,同时可以用2枚9.5自攻丝螺钉固定至外上象限。5.处理股骨:将患肢置于4字位屈膝90,下肢极度外旋、屈髋内收位;为防止股骨假体内翻位或外翻位植入,清理位于股骨颈残段与大转子内侧之间的关节囊,局部髋外旋肌的附着,用咬骨钳清理股骨颈残端;厢式骨凿在股骨颈骨截面上按前倾15凿骨槽;开髓器开髓;锥形髓腔锉由小到大逐渐扩髓;注意髓腔锉与股骨长轴一致、注意前倾角;髓腔钻尽可能贴近股骨颈后侧壁、紧挨大转子,顶端指向股骨内髁方向打入试模假体,安装试模,牵拉肌肉,内旋内收,屈膝屈髋,复位髋关节,确认假体间位置是否正确髋关节屈曲90、外展30、后伸10无脱位;下肢中立位时头臼覆盖率最大;根据术前术后大转子尖端与髋臼缘的距离确认下肢的长度,关节松紧度、活动X围、是否有撞击、用臀小肌来检查下肢长度、重建髋关节前方对髋关节稳定性十分重要,脱位,取出试模假体,冲洗髓腔干净。调骨水泥,放入骨栓,打入骨水泥,安装假体,安装满意后再次复位髋关节,各方向活动,无脱位表现。6.用稀碘伏冲洗、浸泡5分钟后,用生理盐水冲洗伤口。彻底止血,人工关节附近放入负压吸引管,经切口外皮肤上另戳一小切口中引出皮外,然后缝合肌肉、深筋膜,皮下组织、皮肤。手术进展顺利,患者送恢复室并安返病房,术后外展外旋位平卧。【髋关节后外侧入路操作要点】 1.体位:侧卧位,骨盆体位架前方应挤靠于耻骨联合,后方放在骶骨将患者固定于侧卧位。2.切口:自大粗隆后缘沿股骨干向下5cm,弧形向后上沿臀大肌纤维方向至髂后上棘方向7cm,全长约10-15cm。依次切开皮肤浅筋膜、深筋膜、沿臀大肌纤维方向分开肌肉。切除转子间滑囊,牵开臀大肌注意勿损伤臀上血管,小心牵开坐骨神经坐骨神经一般不需要显露,只是用纱布钝性向下推移包绕坐骨神经的脂肪层即可保护坐骨神经,否如此容易引起出血与术后粘连。3.切断外旋肌止点:将下肢伸直内旋,显露外旋肌群在大粗隆后方的止点,在外旋肌止点处切断,即切断梨状肌、上下孖肌、闭孔内肌、股方肌,用线缝上并牵向后侧以利于缝合并可保护坐骨神经。4.显露切开关节囊:钝性别离关节囊外的脂肪组织,显露关节囊,十字切开。5.脱位髋关节:髋关节屈曲90,内收内旋使足底朝上,一般可以使髋关节脱位,如果脱位困难可以用一把拉钩放在股骨颈的下方同时往上拉,如果关节僵硬如此可以先行股骨颈截骨。6.股骨颈截骨:一般于小转子上方1-1.5cm上方垂直于股骨颈截骨。可以先用电刀做好标记,防止截骨时发生偏差,也可以使用截骨模版作出标记,用电动摆锯截骨时一定要与股骨颈冠状面垂直,同时还要尽量与假体领的方向一致,否如此,可能使用磨平器前,截骨平面前后缘一侧过高或者过低,不得不过多磨去骨质。7.处理髋臼:将下肢伸直内旋,配合使用髋臼拉钩充分显露髋臼区域,第一支插在髋臼前上牵开缝匠肌、股内侧肌;第二支插在髋臼后上方牵开臀肌;第三支置于髋臼前下方髋臼切迹位置。髋臼显露不清的原因:身体肥胖、切口较小、关节囊切除较少、拉钩位置不当、大转子上移过多。清理髋臼周围的骨赘、关节囊、髋臼内的软骨组织,注意保护髋臼横韧带,髋臼底部圆韧带止点处用髋臼挫磨不到,使用刮匙刮除臼底的软骨,髋臼锉自小到大直到显露出髋臼的软骨下骨,界面有较均匀的点状出血。注意:将髋臼锉完全置入髋臼后再开动力,防止损伤髋臼的边缘,注意髋臼锉的方向,外翻45,前倾15,切忌使用髋臼锉时作摇摆动作。将髋臼打眼钻连接动力工具,在髋臼内除底部之外的骨质上钻5-7孔,目的是使骨水泥进入孔内增强固定效果,髋臼底部较薄不要在底部钻孔,以免钻漏臼底,充分冲洗髋臼,用3%的双氧水纱布填塞在渗血的髋臼内可以起到较好的止血作用,上骨水泥之前要把髋臼擦洗干净,尽量不要有血迹,用髋臼试模确认髋臼假体的规格,通常情况下,假体的外径比最后使用的髋臼锉小4mm,使假体周围骨水泥的厚度恰为2mm。调制骨水泥,先加液体再加粉剂,沿一个方向搅拌,将调制好的骨水泥捏成饼状置入枯燥的髋臼内,迅速置入髋臼假体,压杯器压紧保持外翻45、前倾15,直到骨水泥骨化约10分钟,期间助手迅速将溢出的骨水泥与时清理干净。侧卧位时压杯器手柄远端与患者身体冠状面距离约为10cm,这时可以保持前倾15。8.处理股骨:开口器开髓,穿透髓腔,髓腔锉由小到大逐渐扩髓,注意髓腔锉与股骨长轴一致、注意前倾角,打入试模假体,安装试模,牵拉肌肉,内旋内收,屈膝屈髋,复位髋关节,确认假体间位置是否正确髋关节屈曲90、外展30、后伸10无脱位;下肢中立位时头臼覆盖率最大;根据术前术后大转子尖端与髋臼缘的距离确认下肢的长度,关节松紧度、活动X围、是否有撞击、用臀小肌来检查下肢长
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