农一师阿拉尔医院 二0一0年十月护理部修订 目 录一、护理质量管理制度二、病房管理制度三、分级护理制度四、交接班制度五、抢救工作制度 六、查对制度七、饮食管理制度八、消毒隔离制度九、换药室工作制度十、治疗室工作制度十一、病房安全制度十二、约束具使用制度十三、物品、药品、器械设备管理制度十四、护理查房制度十五、护理会诊制度十六、护理病例讨论制度 十七、护理缺陷报告制度十八、护理缺陷管理制度十九、护理管理会议制度二十、护理持续质量改进实施方案二十一、护士长总值班制度二十二、护士长早晚查房制度二十三、护理人员排班换班制度 二十四、 输血、输液反应的处理报告制度二十五、各项检查及标本送检制度二十六、住院患者身份识别、转接与登记制度二十七、多部门合作的手术患者核对制度二十八、护士职业安全管理二十九、高危跌倒病人的预防制度 三十、患者坠床与跌倒报告制度及防范措施三十一、压疮防范管理制度三十二、压疮认定和报告制度三十三、护理事故、意外的预防三十四、护理过失行为处理程序三十五、护理投诉处理程序三十六、鼓励患者参与医疗安全制度三十七、健康教育制度三十八、尊重和维护患者知情同意权制度三十九、保护患者隐私制度四十、工休座谈会制度四十一、向病人告知和征求意见制度四十二、请示、报告制度四十三、护理人员的管理四十四、护理管理人员配置、聘用和考核制度四十五、护理人员资质定期评估制度四十六、护士的同工同酬、福利待遇、社会保险等制度四十七、首诊负责制第一部分 护理管理制度一、护理质量管理制度 （一）目的规范护理质量管理，保障护理安全。（二）适用范围全院各护理单元、急诊科、手麻科、供应室（三）要求：1、医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。 2、护理质量实行护理部、病区两级控制和管理。（1） 病区护理质量控制组(1级)：由24人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。（2）护理部护理质量控制组(2级)：由69人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。 3、建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。 4、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。 5、各级质控组每月按时上报检查结果，病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。6、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量（安全）分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。 7、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。二、病房管理制度 （一）目的加强病房管理工作，保证各项护理工作顺利进行。（二）适用范围 全院各临床科室（三）要求：1、病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参加。2、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。主管护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。3、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、开关门轻、操作轻、说话轻。4、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。5、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人电话。6、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。7、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。8、每月召开工休座谈会1-2次，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。9、病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。10、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。11、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。三、分级护理制度一、目的指根据病人的病情，确定特级护理或一、二、三级护理，进行病情观察和治疗护理，并根据日常生活能力给予基础护理。二、适用范围（一）特别护理1、脏器功能衰竭（心、脑、肾、肝、呼衰）。2、各种复杂的或新开展的大手术。3、各种严重的创伤、烧伤、多脏器功能损伤。（二）一级护理病情严重或病情不稳定需严密监测和观察者。（三）二级护理病情基本稳定者。（四）三级护理病情稳定者。三、主要护理要求（一）特别护理要求1、专人护理或转入ICU。2、根据病情监测生命体征、出入量。3、严密观察病情变化，随时记录病人的重要生理、心理反应。4、准确执行医嘱，及时完成治疗。5、做好基础和专科护理，防止护理并发症。（二）一级护理要求1、严密观察病情变化，根据医嘱和病情监测记录生命体征、出入量。2、观察病人的生理、心理反应，了解心理需求，做好身心整体护理。3、准确执行医嘱，及时完成治疗。4、做好与疾病有关的专科护理，防止护理并发症。5、做好健康教育，协助或指导功能锻炼。（三）二级护理要求1、 观察病人的病情变化及生理、心理反应，做好身心护理。2、 准确执行医嘱，及时完成治疗。3、做好健康教育，协助或指导功能锻炼，防止护理并发症。（四）三级护理要求1、 准确执行医嘱，及时完成治疗。2、 了解病人病情，做好健康教育。四、日常生活能力（ADL）的评定和护理要求（一）级别1、一级：完全独立，各项活动能在正常时间内安全完成。生活可以自理，不需要借助帮助。2、二级：部分独立，在完成各项日常生活活动中，需要使用辅助器具并超过正常完成活动时间，动作不够安全。若提供必要的物品，生活可以自理。3、 三级：部分依赖，已尽最大努力仍不能独立完成日常活动。需要指导、监督或说服，协助生活护理和功能锻炼。4、四级：完全依赖，完全需要帮助。需要协助被动活动，指导部分主动活动。（二）护理质量标准1、床铺平整、清洁、舒适，无碎屑、无尿渍、无血渍。2、卧位舒适，符合病情和治疗要求。3、口腔清洁、妥善处理口腔粘膜溃疡、出血等。4、 皮肤清洁、完整无破损，会阴、肛门清洁无异味，指、趾甲、须发等洁净。5、满足进食的需求。6、满足饮水、排泄的需求。7、根据肢体功能，协助和指导适当的功能锻炼。四、交接班制度一、目的保证临床医疗护理工作的连续进行，预防差错事故的发生。二、适用范围临床科室需要交接班的各护理单元。三、要求（一）交接班要求1、 交班者在交班前完成本班的各项工作，按护理文书书写规范要求做好护理记录。2、 交班者整理及补充常规使用的物品，为下一班做好必需用品的准备。3、交接班必须按时。接班者提前到科室，完成各种物品清点、交接并签名，阅读重点病人（如危重、手术、新病人）的病情记录。4、交接班必须做到书面写清、口头讲清、床前交清。接班者如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即询问。接班时如发现问题应由交接者负责，接班后发生问题应由接班者负责。5、交接双方共同巡视病房，注意查看病人的病情是否与交班相符，重病人的基础护理、专科护理是否符合要求以及病室是否达到管理要求等。6、对特殊情况者，如情绪、行为异常和未请假外出病人，应及时与主管医生或值班医生联系，并采取相应的措施，必要时向院部汇报。除向接班护士口头交班外，还应做好记录。（二）交班方式1、 书面交班。2、 口头交班。3、床边交班。（三）交接内容 1、病人动态：包括病人总人数、出入院、转科、转院、分娩、手术等人数，重危病人、抢救病人、一级护理病人、大手术前后或者有特殊变化的病人及死亡等情况。2、病人的病情、包括病人的意识、生命体征、症状和体征、与疾病密切相关的检查结果，治疗、护理措施及效果（如各种引流管是否通畅，引流液的色、性状、量；输液的内容及滴速；注射部位有无红肿、渗漏）；病人的心理变化，病人对疾病的态度，家庭、单位的态度和支持情况等。3、物品：包括常备毒、麻药品、抢救物品、器械、仪器等数量及完整状态。五、抢救工作制度一、目的及时、迅速、有效抢救病人的生命，提高抢救成功率。二、适用范围急、危重病人的抢救。三、要求1、抢救工作在科主任、护士长领导下进行。护士长负责组织和指挥护理人员对重危病人进行抢救护理。参加人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位。2、如遇重大抢救，护士长应及时向护理部汇报，并接受护理部的组织、调配和指导。3、当抢救病人的医生尚未到达时，护理人员应立即监测生命体征，严密观察病情，积极抢救。根据病情及时给氧、吸痰、建立静脉通道，必要时立即进行心肺复苏、止血等，并为进一步抢救作准备。4、严格执行各项规章制度。对病情变化、抢救用药等，要详细、及时记录和交班。口头医嘱在执行时应加以复述，抢救后请医生及时补开医嘱。5、 护理人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法。6、 各护理单元应备有抢救车，抢救车内抢救物品、器械、药品应按医院统一规定放置，标记清楚。定位、定量放置，定人保管，检查无误后可用封条（或一次性锁）封存并签名，以保证应急使用。启用后必须及时补充、清点、检查、封存。每月至少清查一次。7、做好抢救登记及抢救后的处置工作。六、护理查对制度一、目的保证病人安全，防止事故发生。二、适用范围处理医嘱，执行各项治疗、护理操作。三、要求（一）医嘱查对制度：1、处理医嘱时，应查对医嘱是否符合书写规范，并在确认无误后方可执行。2、医嘱应班班查对。输入电脑或处理医嘱者、查对者均需签全名。每日必须总查对医嘱一次，并有记录。（如未取消医嘱本，每班查对新医嘱，每周总查对一次）。3、对有疑问的医嘱，应查清后执行。（二）服药、注射、输液查对制度1、服药、注射、输液须严格执行三查七对。三查：备药前查、备药中查、备药后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。2、备药前要检查药品质量，注意有无变质，针剂有无裂痕、失效。如不符合要求或标签不清者，不得使用。3、备药后必须经第二人核对后方可执行。配药时应注意配伍禁忌。4、凡需做过敏试验的药物，在试验前，应详细询问过敏史。试验结