行政复议和解协议书申请人：姓名 性别 年龄 住所（联系地址） （(法人或者其他组织)名称 住所（联系地址） （法定代表人或者主要负责人）姓名 职务 ）委托代理人：姓名 住所（联系地址） 被申请人：名称 住所 第三人：姓名（名称） 住所 委托代理人：姓名 住所（联系地址） （申请人） 不服 （被申请人） 于 年 月 日作出的（具体行政行为） ，于 年 月 日向（行政复议机关） 提出的行政复议申请，依法已予受理。经申请人与被申请人协商，自愿达成如下和解协议： 。本和解协议一式三份，申请人、被申请人各执一份，向（行政复议机关） 提交一份,申请人同时撤回行政复议申请。本协议自（行政复议机关） 同意申请人撤回行政复议申请起生效。申请人：（签字或盖章） 被申请人：（签字或盖章） 年月日 年月日