脑卒中人群筛查评估表姓名：性 ll l ： 1-男2 -女民族：族身份证号：lll ll ll ll lll ll ll lll1.1 人口学信息1.2通讯及联系方式身份证号：Ill | | | Ill | | Ill筛查机构名称： 筛查日期： 年 月 日筛查员：联系电话：质控员：联系电话：、基本信息户籍地址：省市区/县街道/乡镇居（村）委邮编（选填）：现居住地址：省市区/县街道/乡镇居（村）邮编（选填）：联系手机:联系电电子邮箱（选填）：主要联系人姓名：心.i : i-父与本人关系 母2-配偶3-子女4-兄弟姐妹5-其联系人手机：、生活方式他2.1吸烟l l否是 ， 若 正 在 吸 烟 ， 吸 烟 年 限年 ， 每 天 支若已戒烟，戒烟年限 年，曾经吸烟 年（吸烟：一生中连续或累积 吸烟6个月及以上者定义为吸烟者。戒烟：是指吸烟者在调查时 已不再吸烟者，并坚持6个月以上。）2.2饮酒l l不饮酒l l少量饮酒 l l经常大量饮酒（白酒乞3次/周，每次2两）2.3运动习惯 l l经常运动（相当于快步走的中等强度运动，且每周 3次、每次30分钟，包含中度、重度体力劳动者）l l缺乏运动（不符合上述经常运动标准者）（中度体力劳动：指手和臂持续动作，如锯木头等；臂和腿的工作，如卡车、拖拉机或建筑设备等运输操作；臂和躯 干的工作，如锻造、风动工具操作、粉刷、间断搬运中等重物、除草、锄田、摘水果和蔬菜等。重度体力劳动：指臂和躯干负荷工作，如搬重物、铲、锤锻、锯刨或凿硬木、割草、挖掘等。）2.4 膳食习惯I I3-4天/周 I I冬2天/周I I3-4天/周 I I冬2天/周味：II偏咸I I偏淡I I适中 荤素：I I偏荤I I偏素I I均衡 吃疏采每日食用6两蔬菜)：I I乞5天/周 (水果 每日食用4两水果)：I I 5天/周(、家族史四、既往疾病史及控制情况4.1 脑血管病史无I I 有，脑血管病类型： I I 脑梗死 I I 脑出血 I I 蛛网膜下腔出血 I I 短暂性脑缺血发作( TIA ) 发病次 数： 次 首次发病时间： I I I I I 年就诊机构级别： I I 省级医院 I I 地市级医院 I I 县级医院 I I 社区或乡镇卫生机构 主要诊断： I I 脑梗死 I I 脑出血 I I 蛛网膜下腔出血 I I 短暂性脑缺血发作( TIA) 住院期间是否接受康复治 疗：I I否I I是出院后是否接受康复治疗：I I否I I是末次发病时间： I I I I I 年就诊机构级别： I I 省级医院 I I 地市级医院 I I 县级医院 I I 社区或乡镇卫生机构 主要诊断： I I 脑梗死 I I 脑出血 I I 蛛网膜下腔出血 I I 短暂性脑缺血发作( TIA) 住院期间是否接受康复治 疗：I I否I I是出院后是否接受康复治疗：I I否I I是MRS 评分（仅脑血管病患者填评写估时间：| | | | 1年| | 1月| | |日评估人：选项（单选）评分值II完全尢症状0II尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活1I I轻度残疾，不能完成病刖所有活动，但不需帮助能照顾自己的日常生活2I I中度残疾，需部分帮助，但能独立行走3I I重度残疾，不能独立行走，无他人帮助不能满足自身日常生活需求4I I严重残疾，持续卧床、二便失禁，需持续护理和关注，日常生活完全依赖他人54.2心脏病史心脏病史：I I无I I 有，心脏病类型：II 冠心病 （ I I 心绞痛、 I I 心肌梗死、 I I 无症状冠脉狭窄 ）I I I I 房颤（ I I 阵发型 I I持续性 I I 未知）I I 瓣膜性心脏病I 其他 （|具体不详| | 县级医院 | | 社区或乡镇卫生机构| | 县级医院 | | 社区或乡镇卫生机构如有冠心病，发病次数： 次 冠心病首次确诊时 间： | | | |年就诊机构级别： | |省级医院 | |地市级医院 冠是否心病末次发病时间： | | | | | 年 就|诊| 地机市构级级医别院： | 省级医院 如果有房颤：首次确诊| |时地间市：级医是院否| | 是，| | | | |年 服用抗栓药物： | |否用药品种： | |华法林 | |新型抗凝剂 | |阿司匹林 | |氯吡格雷| | 其他用药年限： 年，用药情况： | |规律 | |不规律4.3 高血压本次调查期间血压测量频率： | |从未测量 | |经常测量（每周至少 1 次） | |偶尔测量 是否家庭自测血压： | |否 | | 偶尔测量| | 经常测量： 测量频率 既往有无被诊断为高血压： | | 无| | 有 , 确诊时间： | | | | | 年|钙拮抗剂|卩受体阻滞剂| a,卩受体阻滞剂| |ARB | | 其他是否服用降压药： | |否 | |是 用药种类： | | 利尿药4.4血脂异常血脂测量频率：|从未检测| |定期| a受体阻滞剂 检测 | | 偶尔检测（每年检测不足 1 次） 既往有无 | |ACEI用药年限： 血 年，用药情况： | | 规律 | | 不规律 压控制情况： | | 达标 | | 不达标 | | 不清楚被诊断为血脂异常： | | 无| | 有，确诊时间： | | | | | 年血脂异常类型： | |高胆固醇 | |高甘油三酯 | |高 LDL-C| |低 HDL-C | | 不详 是否服用调脂药： | | 否| | 是： | | 他汀类 | | 贝特类 | | 其他4.5 糖尿病 血糖测量频率： | | 从未检测 | | 定期检测 | | 偶尔检测（每年检测不足 1 次） 既往有无被诊断为糖尿病： | |无| | 有，确诊时间： | | | | | 年 是否应用降糖药： | | 否| |是： | |服降糖药 | | 胰岛素 | |其他 血糖控制情况： | | 基本达标 | | 未达标 | | 不清楚五、体格检查5.1 般体征筛查员：检查时间：| | |年| | |月| | |日身高cm 体重： kg BMI : （kg/m ）高：腰cm颈围：cm围2现测血压（同侧，需测量2次）筛查员:mmHg 脉搏：次 /分mmHg 脉搏：次 /分测量时间：| | |年| |月| |日第次，收缩压 SBP： mmHg 舒张压 DBP第二次，收缩压 SBP： mmHg 舒张压 DBP：5.3 心脏听诊 筛查员：检查时间： | | | | 年| | | 月| | | 日心脏杂音： | |无 | | 有心 律： | | 整齐 | | 不齐1高血压：|有|无2血脂异常：| |是|否3糖尿病：|有|无4房颤或瓣膜性心脏病：|有|无5吸烟史：|有|无6明显超重或肥胖：| |是|否7运动缺乏：|是|否8脑卒中家族史：|有|无I既往脑卒中：|有|无II既往短暂性脑缺血发作（TIA）:|有| |无风险分级| |脑卒中| |TIA | |n 3高危| |中危| |低危危险标识管理分级强化管理规范化管理健康管理六脑卒中风险评级