全部内容参考临床诊疗指南 - 护理学分册休克护理常规【概述】 休克系各种强烈致病因素作用于机体， 使循环功能急剧减退， 组织器官 微循环灌流严重不足， 以至重要生命器官机能、 代谢严重障碍的全身危重病理过 程。【护理措施】评估：1. 血压、脉搏、呼吸及体温变化。2. 神志及表情。3. 皮肤的颜色、温度、湿度、及肢端冷湿程度。4. 口唇颜色。5. 甲床的颜色及毛细血管再充盈情况。6. 周围静脉及颈静脉有否塌陷。7. 尿量。 护理要点：1. 体位平卧位或头和下肢抬高 30 度体位交替使用。心源性休克有呼吸困难者， 床头抬高 30-45 度。2. 按上述病情评估中所列各项观察病情变化。3. 迅速建立静脉通道，按医嘱给予输液、输血和用药。4. 保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，必要时协助医生做气管内插管行机械通气。5. 对创伤性、出血性休克者，应协助医生进行止血、包扎、固定与制动骨折部位 等紧急处理。需手术者，应迅速做好术前准备。6. 对过敏性休克者，应按医嘱立即注射肾上腺素。7. 对感染性休克有高热者，宜采用物理降温，并按高热病人护理指南执行。8. 对心源性休克者，按急性心肌梗死病人护理要点中有关内容执行。9. 按医嘱执行其他紧急处理、对症处理和治疗。 严密监测生命体征，必要时协助医生测量中心静脉压。 10.11. 按时测量尿量，必要时可留置尿管，随时监测。12. 注意保暖，减少搬动，预防压疮，加强安全护理。13. 填写好护理记录单， 包括生命体征、病情变化、临时治疗与护理、 出入液量， 并按时进行小结和总结。14. 加强与病人的沟通，给与安慰，做好心理护理。呼吸衰竭护理常规【概述】呼吸衰竭是由于外呼吸功能严重障碍， 在海平面静息状态呼吸空气的条件下，动脉血氧分压（PaO小于8kPa（60mmHg或伴有动脉血二氧化碳分压（PaCO 22大于 6.7kPa （50mmH）g 所致的临床综合征。根据起病急缓，呼吸衰竭可分为急 性和慢性两类， 但二者之间尚无明确的时间界限。 一般而言， 急性呼吸衰竭在数 分钟或数小时内迅速发生， 患者既往呼吸功能多正常， 因某种突发原因如异物吸 入、吸入有害气体、镇静药中毒等，导致呼吸功能突然衰竭； 机体尚未完全代偿。 而慢性呼吸衰竭在数日或更长时间内缓慢发展， 机体产生相应的一系列代偿性改 -增高）。HCO变（如3【护理措施】评估：1. 病情评估（ 1）生命体征。（ 2）胸闷、呼吸困难、喘息、发绀的程度。（ 3）精神、意识状态。2. 心理状况。3. 自理能力。护理要点：I. 按呼吸内科一般护理要点执行。仔细观察病情。 2.（ 1）按上述评估中所列各项进行病情观察。（ 2）注意导致呼吸衰竭的基础疾病的临床表现。3. 卧床休息，做好基础护理。4. 保持气道通畅。（ 1）协助病人咳痰，如分泌物严重阻塞气道时，应立即在无菌操作下用吸痰管 经鼻做气管内吸痰。（ 2）必要时，协助医生行气管切开，以利分泌物吸引。术后按人工气道病人护 理要点执行。（ 3）给予雾化吸入，湿化气道，使痰液稀释易于咳出。5. 按医嘱。采用不同方法给与氧疗。（1）急性呼吸衰竭重症，可用面罩法或经气管内插管、气管切开给与高浓度（ 50%）吸氧，但不可长期使用严防氧中毒。（2）慢性呼吸衰竭者， 可用鼻导管或鼻塞给与低流量 （ 1 -2L/min ，浓度 25%-29%） 持续氧吸入。6. 行机械通气治疗者，按机械通气病人护理要点执行。7. 及时进行血气监测，密切观察其动态变化，以提供氧疗指征的可靠依据。8. 意识障碍者，按意识障碍病人护理指南执行。9. 按医嘱给予高蛋白、适量脂肪、适量糖类，以及多种维生素和微量元素饮食。 危重病人可采用鼻饲法或给于胃肠外营养，病情稳定后应鼓励病人经口进食。10. 按医嘱根据病情控制液体入量， 需要时，应予记录出入量或填写护理记录单。II. 按医嘱执行治疗，包括使用呼吸中枢兴奋剂、控制呼吸道感染、纠正酸碱失 衡和电解质紊乱等措施。12. 做好心理护理。应予细致解释病情和精神安慰，及时满足需求，以起到增强 其自信心和通气治疗效果的作用。 对机械通气治疗中无法用语言表达的病人， 应 加强与其进行非语言性交流，以帮助减轻恐惧、不安情绪，主动配合治疗。心肺复苏后护理常规 收缩功能衰竭导致心脏突然丧失有效是指心脏机械活动停止， 心搏骤停【概述】 排血能力，自主血液循环停止的病理生理状态。心搏骤停可导致细胞缺氧死亡。 脑组织发生缺氧或氧供应减少， 可立即引起病人意识消失和呼吸停止。 针对心搏 骤停所采取的一切抢救措施，称为“心肺复苏” 。【护理措施】（一）加强循环功能监护1. 持续心电监护，监测心率。心电图波形及节律。2. 监测动脉压、中心静脉压及尿量。3. 观察末梢循环改善情况。4. 对血流动力学监测者，应按有关护理要点进行监护。（二）加强呼吸功能监护与呼吸道管理1. 呼吸功能监护 参见重症病人加强监护2. 呼吸道管理（1）及时吸痰，保持呼吸道通畅。（2）正确给予呼吸道石化治疗。（3）应用呼吸机通气者，按机械通气病人护理要点执行。（三）加强脑缺氧监护1. 继续给予氧气吸入。2. 严密观察意识状态、瞳孔大小和对光反应的变化，以及肢体活动情况。3. 持续头部降温， 病情稳定后即可按医嘱复温， 一般以自然复温为主， 应防止和 观察降温停止后的急剧高热的发生。4. 加强肾功能监护 参见重症病人加强监护5. 观察有无酸中毒及水电解质紊乱的临床表现，并及时执行治疗措施。6. 按时测量体温。7. 加强无菌操作和基础护理， 预防呼吸道感染、 败血症、泌尿系感染等并发症和 压疮的发生。8. 按医嘱做好饮食护理，给予足够的热量与营养素。9. 填写特护记录，及时、准确记录 24 小时出入量、生命体征、病情变化、临时 治疗与护理措施，并按时小结和总结。心搏骤停病人复苏后可出现不同的预后， 应根据个体病情和心理反应对病人 10. 和家属进行相应的心理护理和健康指导。急性呼吸窘迫综合症护理常规【概述】 急性呼吸窘迫综合征 （acute respiratory distress syndrome, ARDS） 系多种原发疾病如休克、 创伤、严重感染、 误吸等疾病过程中发生的以进行性呼 吸困难和顽固性低氧血症为主要特征的急性呼吸衰竭。【护理措施】评估：（1）生命体征，尤其应注意呼吸的频数。（2）胸闷、呼吸窘迫及发绀的程度。（3）意识状态。2. 心理状况。3. 自理能力。护理要点：1. 按呼吸内科病人一般护理要点执行。2. 按上述评估中所列各项进行病情观察。3. 严密进行呼吸功能 . 循环功能及中枢神经系统功能的监护。4. 按医嘱执行分级护理及护理要点。5. 在无菌操作下彻底清除呼吸道分泌物，保护气道通畅与湿化。6. 立即按医嘱采用面罩法或经气管内插管 . 气管切开给与高浓度（大于 50%）吸 氧，但不可长期使用严防氧中毒。7. 迅速做好机械通气治疗的准备工作， 积极配合医生操作， 并按机械通气病人护 理要点执行。8. 及时进行血气监测，密切观察其动态变化，以提供氧疗指征的可靠依据。9. 出现心力衰竭 .休克.意识障碍的病人，应分别按其护理要点执行。10. 加强呼吸道感染的预防， 用于病人呼吸治疗的各种管道 .雾化器等均须进行严 格清洁与消毒处理。高维生素和微量元素的饮食， 或给.高蛋白质 .按医嘱采用鼻饲法给予高热量 11. 予静脉营养支持治疗。12. 准确填写护理记录单。13. 按医嘱执行消除肺水肿 . 抗感染等治疗。 输液过程中应严格控制输液速度， 保 持每日出量大于入量，防止肺水肿的加重。14. 做好心理护理，给与精神安慰，增强其战胜疾病的信心，对机械通气的治疗 中无法用语言表达的病人， 应加强与其进行语言交流， 帮助减轻恐惧与不安的情 绪。ICU 护理常规【护理措施】（一）一般护理1. 保持病室环境清洁、整齐、安静、空气新鲜，室内温度以 20-28 度为宜，相对 湿度 60-70%。2. 严格执行洗手、无菌技术操作、消毒、隔离等制度，加强感染监测，以减少污 染和交叉感染的发生。3. 各种急救药物、器械、监护设备，应常备不懈，有专人负责管理，护士应能熟 练应用，或了解其操作规程并与医生密切配合。4. 对于病人的任何病情变化、 救治与监护措施、 重要器官功能检测参数等， 应随 时详细记录，如有异常应及时向医生报告并协助处理。5. 当监护仪或呼吸机工作状态发出警报信号时， 必须立即检查警报信号发生的原 因，迅速采取措施予以处理。6. 监护仪、呼吸机、除颤器、主动脉内气囊反搏装置、微量输液泵等设备，应定 期由医学工程技术人员进行检查与维修，以确保其性能安全和顺利使用。7. 密切观察病人的心理反应和行为表现， 根据不同病情采取相应的沟通方式， 如 口头语言、书面语言或非语言性沟通等，以了解与满足其需求，使之情绪稳定， 逐渐克服惧怕和不安，减轻心理压力，积极配合治疗。8. 准确执行医嘱。（二）重症病人基础监护1. 根据诊断和病情采取适当卧位，确保舒适与安全。2. 按时监测体温、心率、呼吸、血压的变化。3. 观察面色、神志、瞳孔大小与对光反应的变化和肢体活动是否正常。4. 建立 1-2 条静脉通道，按医嘱给予输液、输血和注射药物。5. 及时清除呼吸道内分泌物，保持气道通畅，给予气道湿化和适当吸氧。6. 定时观察尿量变化。必要时给予留置尿管、监测每小时尿量。7. 保持各种引流管的正确位置和引流通畅，观察引流液的颜色、性状及量。8. 按医嘱给予饮食。9. 按医嘱执行分级护理，做好基础护理。10. 按医嘱及时、准确留送各种检验标本， 了解测定结果并加强有关的病情观察。11. 及时填写护理记录单，记录出入量、生命体征、病情变化、急救措施、临时 治疗与护理措施，按时进行出入液量小结和总结。（三）重症病人加强监护一、体温监护1. 多选择在腋下或肛门内用水银体温表作间断测试。2. 也可将床旁监护仪的温度传感器置于腋下或肛门内进行连续监测， 体温数值即 显示在监护仪的屏幕上。二、循环功能监护1. 心电监测 经床旁监护仪实施持续心电监测， 直接监视心率、心电图波形及节 律的动态变化，严密观察有无心律失常的发生。2. 血压监测（1）间接动脉压监测：测压的间隔时间应根据病情需要而定。（2）直接动脉压监测：即多经挠动脉或股动脉穿刺置管，连接测压装置，通过 床旁监护仪进行动脉血压连续监测。监测要点如下：1）保持测压管道通畅。2）正确掌握测压方法。3）严密监视与准确记录监护仪屏幕上所显示的血压数值。4）必要时记录压力波形变化。 即经外周静脉穿刺插入气囊漂浮导管至心脏右心系统和肺 血流动力学监测 3. 动脉，连续测压装置，通过床旁监护仪进行血流动力学监测。监测要点如下：（1）保持漂浮导管各检测管腔的通畅。（2）协助医生及时测定和准确记录各项压力参数，包括中心静脉压（ CVP、右 心房压（RAP、右心室压（RVP、肺动脉压（PAP、肺毛细血管楔压（PCWP 以及测定和准确记录心排出量（ CO）。4. 皮肤颜色、 温湿度监测 外周灌注是否良好是反应心排出量的有效指标， 故应 随时观察病人的四肢皮肤有无潮凉、苍白和出现花斑等症状。三、呼吸功能监护1. 严密观察呼吸的频率、节律、幅度和呼吸状态。2. 间断监测经皮脉搏血氧饱和度。3. 机械通气过程中的监护(1)呼吸机的工作状况： 包括吸气压、 潮气量、分