附件简明疼痛评估量表BPI患者姓名： 病案号： 诊断： 评估时间：3 评估医师:1. 大多数人一生中都有过疼痛经历如轻微头痛、扭伤后痛、牙 痛。除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？ 是 否2. 请您在下列图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以 “X标出。3.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。不痛012345678910 最剧烈4. 请选择下面的一个数字，以表示过去 24小时内您疼痛最轻微 的程度。不痛012345678910 最剧烈5. 请选择下面的一个数字，以表示过去 24小时内您疼痛的平均 程度。不痛012345678910 最剧烈6. 请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。不痛012345678910 最剧烈7. 您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？8. 在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解 了多少？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。无缓解0 皿 2% 3饥 4眇 5眇 6% 7% 8% 9% 10化完全缓解9. 请选择下面的一个数字，以表示过去 24小时内疼痛对您的影1对日常生活的影响无影响012 3456789 1(完全影响2对情绪的影响无影响012 3456789 1(完全影响3对行走能力的影响无影响012 3456789 1(完全影响4对日常工作的影响包括外出工作和家务劳动无影响012 35对与他人关系的影响44556677889 1(9 1(完全影响完全影响无影响01 236对睡眠的影响无影响01 23456789 1(完全影响7对生活兴趣的影响无影响012 3456789 1(完全影响