2020-02-03 15:14 首次病程记录病例特点：1、青年女性，既往体健。2、查体发现甲状腺肿物2月余。3、查体：T:36.2C P:85次/分 R:20次/分 Bp:120/74mmHg。颈部对称，甲 状腺未扪及明显肿大，甲状腺左叶可扪及一枚肿物，直径约3.5cm，质地韧，边 界清楚，表面光滑，随吞咽上下活动。颈部未扪及明显肿大淋巴结。入院诊断：1、甲状腺肿物：结节性甲状腺肿诊断依据：1、查体发现甲状腺肿物2月余。2、查体：颈部对称，甲状腺未扪及明显肿大，甲状腺左叶可扪及一枚肿物，直 径约3.5cm，质地韧，边界清楚，表面光滑，随吞咽上下活动。颈部未扪及明显 肿大淋巴结。鉴别诊断：1、甲状腺腺瘤：多位单发，质韧，光滑，活动度好，也可伴有囊性变，少数多 发，与结节性甲状腺肿的鉴别多需病理来明确。2、甲状腺癌：肿物质地硬，边界不清，活动度差，生长迅速。可有声音嘶哑， 颈部淋巴结肿大及远处转移等，肿瘤多单发。该患者须术中快速病理检查排 除。3、亚急性甲状腺炎：患者近期多有上呼吸道感染病史，起病较急，临床主要表 现为颈前区及咽部疼痛、发热，常向颌下、耳后等处放射，咀嚼或吞咽时疼痛 可加重。病变可累及一叶，也可扩大至另一叶，表现为腺体肿大，坚硬，压痛 明显。血液学检查提示血沉显著升高，血清甲状腺激素浓度升高，而血TSH降 低。摄碘试验提示甲状腺摄碘率降低，甲状腺扫描可见甲状腺肿大，但显影不 均匀或残缺。诊疗计划：向上级医师*主任医师汇报。1.普通外科护理常规，III级护理，普通饮食。2进一步完善常规辅助检查、化验，如心电图、胸部CT、血常规、凝血、病毒 指标、生化、尿常规、甲功、甲状腺抗体、PTH等，并请耳鼻喉科会诊检查术前 声带情况。3. 评估患者无手术禁忌，择期行甲状腺部分切除术，术式可选择腔镜辅助术 式，该术式创伤小，显露清楚，但花费较高，也可选择传统开放术式，创伤较 大，恢复慢，但花费较低。况：神经损伤、出血等。防范措施：仔细操作及止血，必要时应用喉返神经监 测仪。*2020-02-04 14:20:37术前小结姓名：高*性别：女年龄：36岁因“查体发现甲状腺肿物2月余”于2020年02月03日14:46入院。入院时查体:颈部对称，甲状腺未扪及明显肿大，甲状腺左叶可扪及一枚肿物， 直径约3.5cm，质地韧，边界清楚，表面光滑，随吞咽上下活动。颈部未扪及明 显肿大淋巴结。术前诊断:结节性甲状腺肿（左侧）手术指征:患者目前甲状腺肿瘤不能明确良恶性，应积极手术去除病灶，明确诊 断，良性肿瘤继续增大可压迫气管致憋气等不适，若证实恶性，则行根治手 术。患者各项术前检查未见手术禁忌，术前评估可耐受手术。手术名称和方式：甲状腺左叶部分切除术麻醉方式:全麻备皮方式:清洁注意事项:术前已与患方讲明甲状腺肿瘤的替代治疗方案、手术优点以及手术必 要性、危险性及可能并发症，患方均表示知情理解并选择手术，在知情同意书 上签字。甲状腺手术中需注意仔细解剖，保护喉返神经、甲状旁腺、气管、食 管、颈部血管等，并术后观察患者声音、呼吸情况及有无口周、面部麻木、手 足抽搐等不适，若术后呼吸困难、切口肿胀，需注意有无切口血肿压迫气道， 应及时处理，若术后出现手足麻木抽搐等低钙症状，尤其全甲状腺切除术后， 需预防性补充钙剂处理。病案记录1000*姓名：高* 住院号：手术日期：2020-02-05手术由*主任医师主刀，术前看过患者，患者一般情况好，无手术禁忌，评估 可耐受手术。* 2020-02-05 09:34:15 术后首次病程记录患者于2020年02月05日在全身麻醉下行左侧甲状腺部分切除术。手术简要 经过如下:探查见患者甲状腺左叶中部一结节，直径约3.5cm，其上方一小结 节，直径约0.8cm，均囊实性，边界清，包膜完整，切除结节及周围部分腺体送 快速病理示：左侧结节性甲状腺肿。创面仔细止血，缝合创面。放置引流管， 缝合切口。术后诊断：结节性甲状腺肿（左侧）。术后予送至PACU，待清醒后 返病房。术后应特别注意观察:注意呼吸声音变化及创面引流情况。目前患者生 命体征平稳。已将术中情况告知患者家属。*2020-02-06 10:31:57 术后第一天患者术后第一天，无声音嘶哑，无饮水呛咳，无呼吸困难喘憋，无面部及 手足麻木，体温正常，切口略疼痛，切口敷料包扎完好，干燥清洁，无渗血渗 液。创面引流管引流量为24ml，色淡红色，清亮。指示暂保留引流管，观察。 嘱患者注意颈部制动，休息。*2020-02-07 10:00:30 术后第二天及卜庆敖主任医师查房记录患者术后第二天，无声音嘶哑及饮水呛咳，体温正常，切口略疼痛，切口 敷料包扎完好，干燥清洁，无渗血渗液。创面引流管引流量为7ml，色淡黄色,医院xxxxxx病案记录姓名：高*住院号：1000*清亮，换药见切口愈合顺利，无红肿等感染征象，拔除颈部引流管，观察。常规病理示（左侧）结节性甲状腺肿。嘱患者明日出院，半年后门诊复查彩超。*2020-03-07 09:13:58新建病历* 2020-02-04 13:53:28* * *主任医师首次查房记录患者病史明确，因“查体发现甲状腺肿物2月余”入院，查体：颈部对称， 甲状腺未扪及明显肿大，甲状腺左叶可扪及一枚肿物，直径约3.5cm,质地韧， 边界清楚，表面光滑，随吞咽上下活动。颈部未扪及明显肿大淋巴结。*医 院甲状腺彩超：甲状腺左叶低回声结节，边界清楚。*主任医师查房，患者病 史无补充，查体典型，肿瘤质地中等，边界清楚，随吞咽上下活动，结合现有 临床资料分析诊断：结节性甲状腺肿（左侧）。鉴别诊断上，根据患者体征及 辅助检查，主要需与甲状腺癌鉴别，甲状腺癌表现为肿瘤质地硬，边界不清 楚，表面不光整，可随吞咽上下活动，若侵犯周围组织，活动度差，无压痛， 影像学表现为肿瘤边界不清，回声不均质，无完整包膜，可伴有细砂砾样钙化 及纵横比失调等表现，该患者临床资料不支持。诊断上倾向于甲状腺良性肿 瘤，肿瘤较大，有压迫表现，应手术治疗，去除病灶并明确诊断，手术中联系 冰冻病理排除恶性，术前完善各项常规检查排除手术禁忌，择期行手术治疗。*2020-02-04 14:19 术前讨论记录讨论时间：2020年02月04日10:00参加人员：*主任医师、*、*副主任医师、*主治医师 讨论结论：本例病人结合病史、临床表现以及辅助检查所见，目前诊断：1、甲 状腺肿物：结节性甲状腺肿。手术指征明确，无手术禁忌症，目前术前检查完 善，准备充分。计划于2020年02月05日在气管插管全麻下行甲状腺部分切除手 术。由*主任医师作为手术者，手术预计一次完成，术中可能出现的意外情