【考点91】类风湿关节炎的临床表现开始往往是关节局部比较轻微的酸痛和僵硬，病情交替地缓解与复发，逐渐加重，常伴有倦怠乏力、食欲减退、发热、贫血、体重减轻等全身症状。1.关节表现(1)晨僵：95%以上病人可出现，是重要的诊断依据之一。其特点是于早晨或睡醒后出现关节僵硬，活动不灵活，严重时可有全身僵硬感，起床后经活动或温暖后，即感觉缓解或消失。晨僵持续时间的长短与病变严重程度是一致的。晨僵常伴有肢端或指(趾)发冷和麻木感。晨僵可分为3 度：轻度晨僵是指起床活动lh 内晨僵缓解或消失；中度晨僵是指起床后活 动 1 6 h 内晨僵缓解或消失；重度晨僵是指起床后6 h 以上，晨僵缓解或消失，或终日晨僵。(2)关节疼痛及肿胀：关节痛往往出现最早，常为腕、掌指、近端指关节，多呈对称性、持续性，时轻时重，常伴压痛。关节肿胀多因关节腔积液或关节周围软组织炎症引起，晚期常因滑膜的肥厚引起。(3)关节畸形及功能障碍：关节畸形多见于晚期，为特异性的尺侧偏向畸形，关节肿痛和畸形造成功能障碍，关节功能严重障碍时，病人部分或全部丧失生活自理的能力或卧床不起。常见的畸形有“类风湿手”、“类风湿足”等。2.关节外表现类风湿结节是较特异性皮肤表现，出现率20%3 0%,多位于关节隆突部位及受压部位皮下，如上肢鹰嘴附近，大小不一，坚硬如橡皮，无压痛，呈对称分布，其存在表示本病的活动。眼部可有巩膜炎、结膜炎、脉络膜炎；肺部可有胸膜炎、胸腔积液;心脏可见心包炎：神经系统损害可见周围神经病变。【考点92】类风湿关节炎的护理措施1.避 风 寒 湿 邪 风 寒、潮湿是诱发本病的重要因素。炎热之天，切不可汗出当风，或睡于风口，或卧于地上(尤其是水泥地及砖石之地)。2.急性期或慢性活动期病人因关节活动加剧疼痛和功能障碍，导致关节和肌腱的进行性损伤，应卧床休息，同时注意病人的体位及站、坐、行、睡等的姿势。另外也可采用短时间制动法，使炎症减轻，关节休息。3.生活护理每日测体温，出汗及时擦干，勤洗澡或洗脚，促使血流通畅。对肢体功能丧失卧床不起者，要防止压疮发生；同时要加强口腔的护理，防止口腔黏膜感染；加强胸廓和肺的活动，防止上呼吸道和肺部的感染。对严重关节功能障碍者，还须防止跌倒、骨折等意外发生。4.并发症的护理由于发热原因不一，有药物引起的发热，或感染发热，或与激素剂量有关，故应及时发现，找到原因，纠正治疗方案，尽快控制病情。本病治疗过程中，由于许多西药有不良反应，如皮疹、口腔溃疡、恶心、厌食、味觉消失、闭经等，对此都应及时处理，避免病情恶化。5.功能锻炼通过关节功能锻炼，避免出现僵直挛缩，防止肌肉萎缩，恢复关节功能,促进机体血液循环，改善局部营养状态，振奋精神，保持体质。急性期或慢性活动期病人，可每日进行2次主动或主动加被动的最大耐受范围内的伸展活动，以保持关节功能。对有晨僵的病人在上午服镇痛药和在下午出现疲劳前或发僵前进行活动。亚急性或慢性病人应按动静结合原则，加强治疗性锻炼。活动应以病人能够忍受为度，适可而止，活动量应逐步增加,循序渐进。如果活动后出现疼痛或不适应感觉且持续2 h以上者，则应减少活动量。活动的基本动作包括关节的屈曲与伸展。每日需进行23次。【考点93急性中毒病人的处理1.立即终止接触毒物(1)口服毒物要立即停用。(2)吸入或接触中毒要立即将病人移到空气新鲜的地方。(3)污染的衣物需立即脱去，并用清水冲洗皮肤。2.清除体内未吸收毒物(1)清除胃内毒物的方法有：催吐、洗胃(注意洗胃的时间、洗胃液量、洗胃液的选择)。(2)导泻：洗胃后灌入泻药以清除进入肠道的毒物。(3)清除皮肤上毒物：脱去污染的衣物，用肥皂水或大量清水反复冲洗皮肤。(4)清除眼内毒物：清水彻底冲洗。一般不用化学拮抗药，防止损伤。3.促进已吸收毒物排出 利尿：因为绝大多数毒物经由肾排泄，大量利尿可以加速毒物从肾排出。(2)吸氧：一氧化碳中毒时，吸氧可以加速CO的排出。(3)人工透析：一般在中毒后12h内进行透析效果好。特别对肾功能不全、呼吸抑制、昏迷者。4.特殊解毒药的应用如有机磷农药中毒时可用阿托品、碘解磷定等。5.对症治疗(1)一般治疗和护理：急性中毒应卧床休息，注意保暖和生命体征的监测，尤其要注意意识的变化。(2)昏迷病人：保持气道的通畅，维持呼吸和循环功能；注意口腔和皮肤的护理，避免压疮的发生，惊厥的病人应该防止受伤。(3)中毒严重出现气道梗阻、呼吸抑制、中毒性肺水肿、循环衰竭、呼吸衰竭、肾衰竭时要立即采取有效治疗措施处理。【考点94急性有机磷农药中毒病人的护理1.临床表现(1)毒版碱样症状：主要是副交感神经末梢兴奋所致，类似毒簟碱对人体的作用，这组症状出现最早，主要表现腺体分泌增加及平滑肌痉挛，对消化道、呼吸道影n向突出。可见有瞳孔缩小、流涎、出汗、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、细支气管分泌物增多，严重时可引起肺水肿。(2)烟碱样症状：主要是运动神经兴奋，类似烟碱对人体的作用，表现为肌束震颤，开始为局部如眼睑、面部肌肉纤维颤动，逐渐发展至全身肌肉抽搐，严重时可发生呼吸肌麻痹。(3)中枢神经系统症状：可有头晕、头痛、烦躁不安甚至昏迷，严重时可发生呼吸中枢衰竭。2.有关检查全血胆碱酯醐活力测定是诊断、判断中毒程度及观察疗效的重要指标。3.治疗要点(1)迅速清除毒物：口服中毒者要反复洗胃，喷洒农药中毒者应撤离现场。用肥皂水反复清除污染皮肤、头发和指甲缝隙部位。(2)解毒药：常用抗胆碱药和胆碱酯酶复能药，阿托品为最常用的抗胆碱药，具有清除、减轻毒蕈碱样症状及对抗呼吸中枢抑制作用。使用阿托品的原则是即时、足量、反复给药，直至阿托品化，但要严防阿托晶中毒。胆碱酯酶复能药常用药物有碘解磷定、氯解磷定，均能减轻烟碱样症状及恢复胆碱酷酶活力，与阿托品合用可发挥协同作用。(3)对症治疗：有机磷杀虫药中毒的死因主要是呼吸衰竭，故维持正常呼吸功能极为重要。4.护理措施(1)协助迅速清除毒物：立即撤离中毒环境，终止毒物接触。食入性中毒病人应立即彻底洗胃，先抽吸胃内容物，再注入温清水或2%4%碳酸氢钠溶液反复洗胃，导泻，皮肤接触者清洗皮肤、头发和指甲缝隙，禁用热水和乙醇擦洗，以防血管扩张促进毒物吸收。(2)随时吸除呼吸道分泌物，保持气道通畅：给予高流量(45L/min)给氧，维护呼吸功能。(3)遵医嘱使用阿托品及肾上腺糖皮质激素：注意观察阿托品化及阿托品中毒表现。(4)严密观察病情变化：记录体温、脉搏、呼吸、血压，注意意识状态变化及呼吸情况。正确记录24h出入量。【考点95中暑的症状特点及治疗要点1.先兆中暑与轻型中暑 发热、乏力、皮肤灼热、头晕、恶心、呕吐、胸闷。烦躁不安、脉搏细速、血压下降；应及时脱离高温环境，并给予淡盐水口服，或静脉滴注葡萄糖盐水。2.重症中暑(1)热痉挛：多发生于大量出汗及口渴，饮水多而盐分补充不足致血中氯化钠浓度急速明显降低时。这类中暑发生时肌肉会突然出现阵发性的痉挛疼痛。应注意补充含盐饮料(2)热衰竭：这种中暑常常发生于老年人及一时未能适应高温的人。主要症状为头晕、头痛、心慌、口渴、恶心、呕吐、皮肤湿冷、血压下降、晕厥或神志模糊。此时的体温正常或稍微偏高。应纠正血容量不足，积极补液。(3)11射病：直接在烈日的曝晒下，强烈的日光穿透头部皮肤及颅骨引起脑细胞受损，进而造成脑组织的充血、水肿；剧烈头痛、恶心呕吐、烦躁不安，昏迷及抽搐。可采用头部冷敷的方法.(4)热射病：发病早期有大量冷汗，继而无汗、呼吸浅快、脉搏细速、蛛动不安、神志模糊、血压下降，逐渐向昏迷伴四肢抽搐发展；严重者可产生脑水肿、肺水肿、心力衰竭等。物理降温：冰水、乙醇敷擦，冰水浸浴，肛温38时应暂停降温，避免体温过低。药物降温：常用药物为氯丙嗪，静脉输液速度不可过快，尤对原有心脏病者，以免发生肺水肿。昏迷者保持呼吸道通畅，吸氧、吸痰，定期翻身，做好口腔、皮肤护理。抽搐时可肌内注射地西泮，同时注意预防感染及脱水；酸中毒者应及时给予纠正。给高热量、高维生素、易消化流食，鼓励多饮水。【考点96】感觉障碍的护理*感觉包括特殊感觉(视、听、嗅、味，山脑神经支配)与一般感觉。一般感觉分为浅感觉(如痛觉、温度觉和触觉，来自皮肤黏膜)、深感觉(如位置觉、振动觉、平衡觉，来自肌腱、肌肉、骨膜、关节)、皮质觉(也叫皮质感觉或复合感觉，如两点分辨、质量、重量、形态觉)等。感觉障碍是指从神经末梢、周围神经、后角细胞、传导束至大脑皮质感觉区的整个传导通路上任何一处受损所引起的感觉异常。感觉减退的病人注意避免接触温度过高或过低的物体，如热水袋和冰块，避免烫伤、冻伤。对感觉过敏的病人，尽量减少一些不必要的刺激。衣服及鞋应宽松舒适，避免挤压皮肤。深感觉异常者，走路时易摇晃、倾倒，必须给予搀扶以防止跌撞受伤。勿搔抓重压患处，防止皮肤损伤，避免感染。【考点97】瘫痪的护理I.瘫痪运动功能的执行由上运动神经元和下运动神经元两部分组成，上、下运动神经元损害时引起的随意运动障碍分别称为上运动神经元瘫痪(中枢性瘫痪或痉挛性瘫痪)和下运动神经元瘫痪(周围性瘫痪或弛缓性瘫痪)。前者无肌萎缩，有肌张力增高、腱反射亢进、病理反射阳性；后者有明显肌萎缩与肌张力减弱、腱反射消失、病理反射阴性。按瘫痪的临床表现可分为：单瘫、偏瘫、交叉性瘫痪、截瘫、四肢瘫和局限性瘫痪。2.护理措施(1)经常巡视病人情况，满足病人的日常生理需求。(2)尽早开始康复训练，每II对病人的患肢进行被动运动，病情稳定后鼓励病人做主动运动。(3)做好皮肤护理，防止压疮发生。(4)预防泌尿道感染及便秘。(5)对恢复期病人进行移动训练。如单侧下肢不能行走的，可练习使用拐杖行走。双下肢不能行走的可以用手摇式轮椅。(6)鼓励病人做力所能及的事情，获得自强、自尊的心态。【考点98】昏迷的护理1.昏迷昏迷是多种疾病引起的严重意识障碍。广义上，昏迷包括不同程度的意识障碍，如昏睡(动作减少，感觉迟钝，反应缓慢，过度的嗜睡倾向)、浅昏迷(对强烈疼痛刺激仅有轻微、无目的性动作反应)、深昏迷(除反射动作外，对一切刺激均无反应)。2.护理措施(1)一般护理：每日早、晚及饭后给病人用盐水清洗口腔，每周擦澡12次，每口清洗外 阴1次，隔日洗脚1次等。(2)预防结膜、角膜炎：对眼睛不能闭合者，可给病人涂用抗生素眼膏并加盖湿纱布,以防结、角膜炎的发生。(3)防止坠床：躁动不安的病人应安装床档，必要时使用保护带，防止病人坠床、摔伤。(4)呼吸道护理：保持呼吸道通畅，防止感冒。长期昏迷的病人机体抵抗力较低，要注意给病人保暖，防止受凉、感冒。病人无论取何种卧位都要使其面部转向 侧，以利于呼吸道分泌物的引流。当病人有痰或口中有分泌物和呕吐物时，要及时吸出或抠出。每次翻身变换病人体位时，轻叩病人背部等，以防吸入性或坠积性肺炎的发生。(5)预防压疮：昏迷病人预防压疮最根本的办法是定时翻身，一般每2 3 h翻 身1次。另外，还要及时更换潮湿的床单、被褥和衣服。(6)保证营养：应给予病人高热量、易消化流食；不能吞咽者给予鼻饲。鼻饲高蛋白、高维生素流食，保证每日热量供应，每次250ml为宜，每日6 8次，注意鼻饲管应用的护理。(7)防止便秘：长期卧床的病人容易便秘，为了防止便秘，每日可给病人吃一些香蕉及蜂蜜和含纤维素多的食物，每日早、晚给病人按摩腹部。(8)防止泌尿系感染：病人如能自行排尿，要及时更换尿湿的衣服、床单、被褥。如病人需用导尿管帮助排尿，每次清理病人尿袋时要注意无菌操作，导尿管要定期更换。帮助病人翻身时，不可将尿袋抬至高于病人卧位水平，以免尿液反流造成泌尿系感染。(9)眼睛护理：对眼睑不能闭合者需保护角膜，每日用生理盐水洗眼，并涂抗生素软膏,再用消毒凡土林纱条覆盖，以保护角膜。(10)禁用止痛、麻醉、安眠和镇静类药物。(11)要使病人平卧，头 侧 向 侧，以保持呼吸道通畅，昏迷病人呕吐时可防止窒息。【考点99腰椎穿刺术的护理1.检查目的(1)测定脑脊液压力，检查椎管有无阻塞，检查脑脊液成分，以协助中枢神经系统疾病的病因诊断。(2)做鞘内药物注射，治疗中枢神经系统感染、恶性肿瘤；放脑脊液及进行腰麻。2.术前准备(1)病人准备，向病人说明穿刺目的