妇产科医疗质量管理医 疗 质 量 管 理一、妇产科医疗质量监督员职责二、医疗质量管理制度三、医疗质量管理方案四、妇产科医师医疗工作质量核标准五、医疗质量经济管理方案六、月医疗质量自查记录及整改措施七、季度医疗质量管理总结八、医师医疗工作质量检查及奖惩兑现九、医疗缺点、差错事故登记表十、妇产科医疗缺陷评定标准一、 妇产科医疗缺陷登记表医疗质量管理目标表 1、病区医疗质量管理目标科室内容及目标所有 科室病历甲级率M90%三日确诊率$95%门诊诊断与出院诊断符合率$90%入院诊断与出院诊断符合率$90%治愈好转率$90%单病种治愈好转率$平均值（与省内同级医院相比）单病种死亡率W平均值（与省内同级医院相比）急救物品完好率$100%危重病人抢救成功率$80%病房抢救成功率$84%常规器械消毒合格率100%院内感染率W10%仪器、设备完好率$100%病床使用率$65%服务质量投诉率为0手术 科室手术前后诊断符合率$95%单病种术后十日内死亡率W平均值（与市内同级医院相比）无菌手术甲级切口愈合率$97%无菌手术切口感染率W0.5%住院产妇死亡率W0.2%活产新生丿儿死亡率W 0.5%麻醉死亡率W 0.2%表2、门诊科室医疗质量综合管理目标科室内容及目标所有科室门诊病历书写合格率M90%门诊处方合格率M98%首诊负责合格率100%一次性使用医疗用品消毒、毁形、焚烧达100%常规器械消毒合格率100%仪器、设备完好率$80%门诊工作日志登记率100%服务质量投诉率为0窗口形象合格率100%病人满意度$98%急诊科通讯联络24小时畅通车辆应招10分钟内出发急救通道24小时开放急救处置5分钟内开始院内急会诊15分钟内到位急救设备（仪器）完好率100%急救药品齐备门诊部传染病报告率达100%健康教育宣讲率达100%妇产科医疗质量监督员职责一、妇产科医疗质量监督员名单二、职责1、妇产科医疗质量监督员负责妇产科各项医疗质量安全管理的 监督工作，监督执行妇产科医疗质量管理方案，协助妇产科医疗 质量管理小组实施医疗质量经济管理。2、重点对病历书写、交接班记录、上级医师查房和疑难危重与 死亡病历讨论等进行监督，采取有效措施，查漏补缺、查误纠正， 杜绝丙级病案。发现医疗隐患及时报告医疗质量管理小组并协助 检查解决。3、定期组织妇产科人员进行医疗质量相关核心制度（如病历书 写基本规范等）的学习，不断加强医疗安全意识。4、监督检查妇产科合理用药情况。5、督促妇产科医护人员严格执行各种妇产科规章制度。科室医疗质量控制小组职责科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科 室医疗质量的第一责任人。科室质控小组职责如下：1、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和 其他相关人员 35人组成。2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊 疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识4、参加医院质量管理小组和医务科的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。质控员职责1、各科室质控员在科室科主任的领导下，协助管理本 科的医疗质量工作。2、重点负责督查和监控本科医疗文书质量及各项质量 指标的落实。医疗文书考核参照病历书写基本规范、湖北省卫生 厅住院病历质量评分标准、急诊病历评分标准、处方考 核评分标准。3、每周有运行病历及各项质量指标监控检查记录，临 床科室每份出院病历有考核评分记录，要求无丙级病历，乙 级病历不出科。4、协助科主任、护士长督促核心制度的落实，完成科室管理手册中相应工作。5、质控员应服从医疗管理委员会安排。妇产科医疗质量管理制度为了提高妇产科医疗质量管理水平，落实院科两级质量管理制度，维护患者利益，保障医疗 安全，促进质量持续改进，特制订本制度，实行 计分制管理。一、职责分工1、主任负责科室全面工作。对科室行政、 医疗、教学、护理等各方面进行统一管理及协调 领导科室质量管理小组及负责科室业务规划与 发展。2、副主任负责协调处理科室的行政管理及 教学工作。3、护士长全面负责护理技术、护理质量、护理安全的管理，协助科室新技术、新业务的开 发应用及科室行政管理。 副护士长负责产房工 作。4、科室医疗质量管理小组由 科主任 全面 负责，科主任及副主任、护士长负责组织医疗技术、医疗安全方面的检查督促。 负责 护理安全、护理文件的书写及质量检查。 主治 医师刘小丽负责科室质量管理小组与医院质量 管理小组的联络。质控小组每周二不定期检查全科各种医疗 文件、技术操作及其他各项诊疗活动中执行技术 规范的情况，并有权作出违规记录及处罚。二、劳动纪律1、严格劳动纪律，不准迟到、早退，按时 交接班。迟到或早退超过 30 分钟以旷工论处， 30 分钟以内每次扣 1.5 分。2、不准自行换岗、串岗、脱岗，临时换岗 必须经过科主任、护士长同意。3、凡医院、科室召开的各种会议、政治学 习、业务学习、社会活动等均应按时参加，每缺 席一次扣 2 分。三、医疗管理用药，尽量减少病人医疗负担。实行贵重药 品、自费药品告知制度。违反者一次扣2分，出 现纠纷赔付时由责任人承担。四、医德医风1、加强医德、医风建设，改善服务态度，提高服务质量。接待患者及家属要和蔼、亲切， 不准推诿病人。如遇错收病人，应主动与其他科室协调好后方可转诊。违者扣 2分。2、不准收受病人的红包、礼物，违反者扣5 分；索要红包、礼物引起投诉的，按医院的有 关规定处罚。拒收红包者，按拒收额度和医院规定给予经济奖励。收到表扬信、点名表扬奖 5分。3、加强“反商业贿赂法”的学习，巩固对医药购销中的不正之风治理的成果。拒绝医药代 表进科室，不准与医药代表非法接触。4、对病人提出的问题要及时给予解答，提倡文明用语。因医务人员态度问题引起的纠纷， 经查实问题在医务人员者，当事人扣 2分。五、奖励制度1、科室鼓励搞科研，写论文。2、年终无扣分者，予以科内表扬并给予定的物质奖励。3、年终评先进一票否决条件： 有违法行为受到治安处罚或刑事处罚者； 有重大医疗纠纷或严重影响医院及科室声誉者； 违反医疗常规造成病人受损伤者； 有丙级病历者；收受红包及药品回 扣受到投诉者；不能完成和承担规定的医疗任 务职责者；年扣分达50分以上者。妇产科医疗质量管理方案包括病历、交接班记录、疑难和危重病历讨 论、死亡病例讨论等。重点管理运行病历，检查 是否按时完成、是否按要求书写病程记录、医嘱 有无涂改等，要求甲级病案率$90%。二、医疗查房质量管理：严格执行三级医师查房制度，入院三天有主 治医师以上人员查房，疑难、危重病例有科主任 或副主任医师以上人员查房，查房者修改并签名 其所查房的记录内容。三、合理使用药物的管理：检查有无药物配伍不当问题，有否滥用抗生素，治疗用药与所诊断疾病是否相悖，抗生素抗 生谱与临床检出或分析的致病因子是否相符等。四、护理部“三查、八对“的管理：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、住院号、姓名、性别、 年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法。2013 年第一季度医疗质量管理总结一、劳动纪律：科室同志都能自觉遵守劳动 纪律，无迟到、早退、旷工等现象发生。二、业务学习：每月组织一次科内业务学习， 有登记，有签到。三、医疗文书：抽查 12 份病历检查无乙级 和丙级病历，甲级病案率达 100%。医生交接班 本完善、及时、具体。四、疑难危重病历讨论有登记，内容详细、 具体，按月完成。五、病区管理：患者对管床医生知晓度为 95%，病区环境整洁，摆放有序。医护人员仪表 端庄、规范、热情。六、护理方面：护理工作按章进行，上交质 控记录及时，质控本完整。护理工作差错、缺点、 分析有登记。护理病历认真完成，无刮、摖、涂、 改等现象，分级护理落实到位，急救药品处于功能状态。基础护理、专科护理落实良好，业务学 习和技术教育有计划、有材料、有学习考核内容。不足之处：医疗文书：一般项目填写不全，病案首页有空项，如：身份证号码、质控医生等有空项。归 档顺序不统一。上级医师查房不够完善，签字不 及时，主诉不够精炼。辅助检查存在没有分析的 现象。小的有创操作无记录，如：诊断性刮宫术、 人工破膜等。护理方面：标本送检不规范，送检人未签字。 床头卡填写不全，护理病历有缺项、漏项，手术 室氧气湿化瓶未填写更换卡，母乳喂养宣传力度 不够。整改措施：一、科主任加强科室管理，组织学习十三项 医疗核心制度，提高医疗质量与安全意识。二、进一步完善与提高病历文书质量。三、年轻医生加强业务学习，提高自身素质。四、多与患者沟通，改善医患关系。五、门诊加强首诊医生负责制和门诊病历书 写制度的学习。六、加强麻醉药品、麻醉处方、计划生育药品及用血制度的管理。做到合理用药，围手术期管理认真落实到位。妇产科2013-4-2一、医疗文件检查：发现书写不合要求，一处扣当月奖金 5元。二、医疗查房检查：发现住院三天无主治医师以上人员查房记录，扣 管床者和其上级医师当月奖金 10元。三、合理用药检查：发现抗生素使用不合理，一处扣当月奖金 5元。四、护理部医护质量检查：未行“三查十对”，发现一次扣当时责任人当月奖金 20 元。五、其他医疗质量检查问题：由医疗质量管理小组讨论酌情处理。六、对检查未发现医疗质量问题者，给予当月奖励 20 元。七、医疗质量检查情况于次日早晨全科交接班会上通报，督促改正问 题。医疗质量责任追究细则第一条 为进一步加强医疗质量管理，建立健全临床、医技工作 管理的约束机制，减少医疗事故争议，杜绝医疗事故，全面提高我院 医务人员综合素质和医疗技术水平，增强我院在本地区的竞争力，结 合医务工作特点，制定本细则。第二条 本细则适用于在我院工作的所有临床人员。第三条 本细则由医务科组织实施，报院考核办按月、按周或当 日进行奖惩兑现。第四条 医务科有责任对全院临床医技科室医疗质量进行定期 和不定期抽查，检查形式为：（1）定期组织全院医疗质量管理委员会 专家进行全面医疗质量检查；（2）配合院领导业务查房；（3）各种临时性不定期抽查。第五条 医院医疗质量管理委员会成员有责任在医务科组织下 对医院临床、医技各科进行医疗质量管理、监督、检查、评价、仲裁 及提出奖惩意见，凡不服从调遣，无正当理由推诿工作（正当理由由 分管院长签字认可）或工作不负责，医务科有权根据有关规定进行处 罚。第六条 医疗质量评价采取记分制，每分折合 10 元，尽量兑现 个人。不能确定个人的则兑现科室。科室负责人对科室工作负有连带 责任。凡科内扣罚，科室主任承担15%，副主任承担5%，科室无副 主任的科主任承担 20%。第七条 通过医疗质量检查组及由医务科组织的临时性抽查，实 际扣分在 10 分以下，并且考评在前三名的科室，经医务科认可酌情 奖 2030 分。其中，30%奖科室主任，有副主任或专科主任的科室， 每位奖 10%，其余由科室自行处理。第八条 各科室应成立科级质量管理组织，并认真开展质量管理 活动。无质管组织的扣 50 分，无质检扣 20 分，一项不完善扣 1 分。第九条 科室医疗质量管理违规处罚