市乡镇公立卫生院、社区卫生服务中心管 理 制 度第一章 医疗规章制度第一节 共同制度一、 请示报告制度凡遇到下列情况，必须及时逐级向有关部门及领导请示报告：1、意外灾害急救，接收大批创伤、中毒或传染病人及必须动员全院力量抢救危重伤病员等。2、凡为伤病员施行重大手术，首次开展重要的新业务、新技术等。 3、门诊部或病房发现国家规定管理的传染病。 4、发生医疗事故、医疗纠纷或严重医疗、护理差错，贵重医疗器材损坏或被盗，贵重或剧、毒、麻药品丢失、成批药品变质、失效等。 5、收治公安部门正在审查的病员。 6、收治有自杀倾向的伤病员。7、与社会上发生冲突时。8、需要重大的经济开支时。二、医师值班交接班制度1、值班人员必须坚守岗位履行职责，保证诊疗工作正常地进行。 2、每日下班前，值班医师接受各级医师交班的医疗工作，交接班时应巡视病室，了解新收、手术及危重病员情况，做好床前交接班。3、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿并交班。值班医生对危重病员所采取的检查、治疗措施，应做好病程记录并扼要记入交班本。4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员病情变化时的临时处理，对急诊入院患者及时进行检查、填写病历并给予必要的医疗处置。5、值班医生遇有疑难问题应逐级请示上级医师处理。6、值班医师不得擅自离岗，护理人员要求诊视病人时，必须立即前往。 7、值班医生在晨会上报告病员情况，新收、手术及危重病员须在床旁交班。三、院总值班制度 1、院总值班由院领导和职能科室相关人员参加，负责处理非办公时间内的医疗、行政和临时事宜。及时传达上级指示、处理紧急事宜。2、负责检查科室值班人员在岗情况，对重要部门、科室要到场检查，了解情况，做到心中有数。3、值班人员遇有不能解决的重大问题，应及时向院领导请示报告，根据领导意见负责组织处理。4、总值班人员，按时认真做好交接班工作。坚守岗位、尽职尽责、认真做好值班记录。5、值班人员根据需要有权组织人员，集中力量解决临时发生问题，有权调动医院机动车辆。6、值班时间：每天正常上班时间以外的时间，均由总值班负责。7、每天交班前，清扫值班室内卫生、认真做好室内物品交接。四、消毒隔离制度1、医护人员以及其他工作人员必须高度重视消毒隔离制度，严格执行无菌操作规程，以防止院内交叉感染。2、各科室均要有严格的消毒隔离制度，并应遵照执行，科主任与护士长做好检查、监督工作。3、门诊或普通病房发现法定传染病病人或可疑病人应立即上报，并要采取积极有效措施，妥善处理。4、传染病人用过的敷料，器械均应按规定处理。排泄物、呕吐物必须经过净化消毒，传染病人用过的衣物、被服应消毒后再清洗，医院污水须经过消毒处理后才能排放。5、医务人员进行各种操作、诊疗、处置前后均应流水洗手，各部门必要时备有0.2%的84消毒液浸泡手，每天由护士负责更换消毒液。6、全院各科室污物、废物要用容器袋装好，分类进行统一处理，不准乱堆乱放。7、全院医务人员上班时应必须穿戴工作衣、帽，着装整洁，无菌操作时应戴口罩并严格遵守无菌操作规程。8、医院感染专职人员应定期组织检查消毒隔离工作，深入科室进行监控监测，做好检查记录。五、处方制度(一) 处方权限1、在职各级医师的处方权，需经各科主任提出，医务科对其资格确认后登记、备案，通知药剂科进行有处方权医师本人签字留样。2、处方必须由医师本人书写，严禁先签好空白处方由他人临时填写药名、数量等，任何人不得摹仿医师在处方上签字。3、麻醉药品处方由主治医师以上并经批准授于麻醉药品处方权的医师签署方为有效，急救时值班医师可按病情需要使用麻醉药品注射剂，用后由具有麻醉药品处方权的医师补签处方。4、药剂师有权监督医师合理用药，对不合格的处方、乱开方、滥用药者，药房有权拒绝发药，药剂师不得擅自修改处方内容。(二) 处方书写1、处方原则上用中文，要求字迹清楚、项目书写完整，药名、剂型、剂量、单位、用法书写正确，不得涂改，如有修改时，医师应在处方修改处签字，处方年龄项应按实足“岁”或“月”填写。2、药品名称、剂量、单位以中华人民共和国药典为准，如因医疗需要，剂量超过药典规定时，医师须在剂量旁签字，方可调配。3、药品用法应写明冲服、含化、口服或皮下、肌肉、静脉注射，以及每次剂量和每日用药次数，外用药品应写明用法及用药部位。4、每张处方仅限1人，严禁以甲病人名字给乙病人开方取药。5、西药处方每一药品须另起一行，麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品与普通药品，内服药与外用药不得同开一张处方。(三) 处方限量1、急症以3日量为限，一般疾病7日量为限，某些慢性特殊疾病15日为限。2、医疗用毒性药品，每次处方总量不得超过1日极量。第一类精神药品每次处方不超过3日常用量；第二类精神药品处方每次不超过7日常用量；麻醉药品每次处方注射剂不得超过2日常用量。片剂、酊剂、糖浆等不得超过3日常用量，连续使用不得超过7天。下次再用至少须间隔10天。(四) 处方保管1、每日处方按普通药品、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品分别装订，并加封面，集中分类保存。2、普通药处方保存1年，精神药品处方和医疗用毒性药品处方保存2年，麻醉药品处方保存3年，到期由药剂科报分管院领导批准后销毁。六、查对制度(一) 临床科室1、医生在开处方、下医嘱进行诊疗时，必须仔细查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)。2、执行医嘱时，要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。观察病情变化和处置后反应。3、清点药品时和使用药品前，必须要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药品或精神药品要经过反复核对，静脉给药要检查有无变质，瓶口有无松动、裂缝，有无配伍禁忌。5、输血前，须经两人查对，无误后方可输入；输血时须注意观察，保证安全。输血完毕，瓶内余血保留24小时后方可处理。6、值班护士查对医嘱时不准聊天、不准打电话，整理医嘱时，必须认真核对，做到准确无误。7、除紧急情况外不得使用口头医嘱，执行口头医嘱时，护士必须复诵一遍，双方确认无误后，方可执行，并保留安瓿以便再次确认。执行后必须及时补记医嘱。(二) 手术室l、接病员时要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数，手术结束时，再清点复核1次。(三) 药房1、配方时，查对处方的内容，药品剂量、配伍禁忌。2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交代用法及注意事项。（四) 检验科1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号，标本数量和质量。3、检验时，查对试剂、检验项目。4、检验后，查对目的、结果。5、发报告时，查对科别、姓名、检查项目及结果。(五) 放射科1、检查时，查对科别、病案号、姓名、性别、年龄、片号、部位、目的。2、诊疗时，查对科别、病床、姓名、部位、时间、角度、剂量。3、发报告时，查对科别、病案号、姓名、检查项目、临床诊断。(六) 理疗针灸室1、各种治疗时，查对科别、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，检查体表、体内有无金属异物。4、针炙治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。(七) 供应室l、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2、发器械包时，查对名称、消毒日期、消毒指示条变色是否达标、是否湿包。3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。(八) 心、脑电、超声检查室度1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的及部位。2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、发报告时查对科别、病房、姓名、编号。第二节 医疗行政管理制度一、行政会议制度(一) 院长办公会议：1、由院长主持，医院相关领导参加。2、会议内容： 分析医院建设和发展的形势，讨论医疗、科研、行政、后勤工作中的重要问题，总结前一阶段工作情况。 研讨医院发展的长远计划和医院医疗工作的改革措施。 讨论和研究机构改革及人员配备及对员工的奖惩及奖金分配。 讲评职能科室的工作情况。 研究医院经费的预算和开支计划。 其他需要解决的重大问题。3、议事原则： 贯彻民主集中制原则，充分发扬民主，重要问题需经到会人员充分发表意见，在充分听取各方面意见的基础上，集中多数人意见，重要决策必须要经过调查研究后决策。 提交办公会讨论的问题，重点是要提出解决问题的措施和办法。 参加会议人员要按时到会，要严格执行保密纪律，不得随意泄露会议讨论内容或会议决定的需要保密的事项。 院办主任认真做好会议记录，对一些重大决定必要时形成会议纪要。协助院长了解决议执行情况和催办有关事项，并将执行情况及时向院长汇报。(二) 院周会：院周会由院长或副院长主持，各职能科室负责人、临床(医技科室负责人，护士长参加。院办负责记录并做好会前各项准备工作，每周召开一次。1、传达上级指示和文件精神，通报院办公会议决定，布置工作、协调关系。2、总结上周工作，包括医疗质量，重危病人抢救治疗情况，管理制度落实情况，服务态度等情况。3、听取科负责人的汇报，研究解决医疗、服务等有关问题，布置下周任务。(三) 科早会：由科主任主持，全科医护人员参加。每早上班后即召开，一般不超过十五分钟，1、听取值班人员汇报，进行交接班。2、传达上级指示和有关文件精神。3、对本科工作质量和服务态度进行分析评价，并落实整改措施。4、安排当日本科室的工作。二、医务科工作制度(一) 在院长的领导下，制定各类医疗工作制度和预案，根据医院的医疗工作计划，具体组织实施，定期分析和研究工作中的问题和对策，为医院领导决策提供可靠的依据。(二) 定期检查医疗工作制度，医疗技术操作常规和医疗、医技人员工作职责的贯彻执行情况，做好临床（医技）科室间的协调工作，保证医疗工作良性运转。(三) 制定本院的医疗质量管理方案，建立目标体系、评价标准和实施办法，经院办公会研究批准后，组织实施。(四) 保证医疗安全，做好医疗事故和差错的防范工作，及时对医疗事故和医疗纠纷进行调查，组织讨论提出处理意见及负责对每个事件的接待处理和善后事宜。(五) 帮助科室开展新业务及各类临床适宜技术、严格对临床技术应用的管理，做好需要开展的二类以上临床技术和卫生行政部门规定的专项技术的申报工作，组织协调危重病人的抢救、疑难病例的讨论、重大手术的审批和院内外会诊工作。(六) 负责对全院卫生技术人员执业资格的管理，组织对全院卫生技术人员的业务培训和考核工作。三、医疗质量管理制度(一) 建立院、科二级质量管理体系，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。(二) 制定医疗质量监控方案，主要内容包括：根据各诊疗常规（指南）的要求和本医院的具体情况制定各专业的医疗质量控制标准、医疗质量管理目标、计划措施、效果评价及信息反馈等。(三) 对全体人员进行质量管理教育，提高质量意识，树立“质量第一”观念，积极参加质量管理活动。(四) 加强全面质量管理，定期检查，分析各项医疗质量指标