“国家助学金”谈话记录时间： 地点： 谈话人： 被谈话者： 记录人：本人情况姓名性别出生年月籍贯 城镇 农村是否属于贫困地区家庭人数是否单亲： 是 否是否孤残： 是 否是否烈士子女： 是 否家庭成员情况姓名年龄婚否与本人关系工作或学习单位是否外出打工打工城市月收入 家庭收入来源家里主要靠什么收入维持生计？有多少亩地主要作物：是否饲养家禽家禽种类及数量：年收入是否申请生源地贷款： 是 否有无比较富裕的亲戚是否愿意资助： 是 否有无其他社会性资助： 有 没有家庭经济压力学费来源自筹 外借自筹数目外借数目家庭月消费学生月生活费学生月消费家庭成员是否有重大疾病什么病是否手术年药费消费家人上学人数是否获得资助是否遭受自然灾害损失是否遭受意外突发事件外债数目估计出家庭支出辅导员印象是否烫发染发有无电脑手机品牌及型号言语是否矛盾眼神是否闪烁 衣着是否朴实记录人签字： 辅导员签字： 被谈话人签字：