重症医学科临床技术操作规范与流程胸腔穿刺术【 适应症 】1胸腔内积气、积液、积血或积脓，需进行诊断或治疗的患者。2胸腔内给药等。 禁忌证 胸腔穿刺无绝对禁忌证，下列情况者慎重。1胸部广泛烧伤或广泛感染。2靠近心脏大血管附近的局限性积液、积脓。3凝血机制障碍者。4有严重肺气肿或广泛肺大泡者。【 操作方法及程序】1定位常规排气者，在锁骨中线第2肋间。常规排液、排血、排脓者，在腋中线与腋后线之间第68肋间。包裹性积液、积脓者，需行胸部X线正侧位摄片或超声定位穿刺。2穿刺方法检查胸穿针是否通畅，三通开关的方向及关闭情况。戴无菌手套，常规消毒，铺无菌孔巾，局麻后试穿定位，用胸穿针沿肋骨上缘进针 2.53.5cm ，进胸腔后抽吸。穿刺完毕后，拔出穿刺针，局部皮肤消毒，贴无菌纱布。【 注意事项 】1穿刺过程中，应注意病人一般情况及呼吸、血压、脉搏。2如出现面色苍白， 心率快， 血压低等胸膜肺休克表现时， 应立即拔出穿刺针，平卧位，吸氧，连续监测生命体征，并做好急救准备。3如一切顺利，穿刺后也应注意观察生命体征，观察是否出现气胸或血胸等并发症。4当存在明显腹胀或膈肌抬高，排液、排血、排脓时穿刺点选择应在第 56 肋 间，以防穿刺过低刺入腹腔引起肝、脾等脏器损伤。胸腔闭式引流术【 适应症 】气胸、血胸、脓胸，需持续排气、排血、排脓者。1开胸手术后患者。 禁忌证 1无绝对禁忌证，有凝血功能障碍者应慎重。【 操作方法及程序】1取平卧位或半卧位。2排气者，在锁骨中线第 2 肋间。3排液、排血、排脓者，在腋中线与腋后线之间第 68 肋间。4包裹性积液、积血、积脓者，需行胸部 X 线正侧位摄片或超声定位穿刺。5.常规消毒后切开皮肤和皮肤下组织23cmi钝性分离肌层，经肋骨上缘置入头端带侧孔的胸腔引流管，入胸腔长度为45cmi根据引流波动情况调节入管长度，良好后固定，引流管外端连接闭式引流装置。【 注意事项 】1引流管要经常挤压。2腹胀明显或多根后肋骨骨折，膈肌升高者，排液、排血、排脓时，部位选择在第 56 肋间为宜，以防刺入腹腔引起脏器损伤。如一切顺利， 穿刺后也应注意观察生命体征， 观察是否出现气胸或血胸等并发症。3放置引流后要严密观察排气、排血情况。腹腔穿刺术【 适应症 】1诊断性穿刺，为明确腹腔内积液及其性状。2抽取用腔积液进行相关检测，协协助助诊断。3腹水引流，鉴于大量腹腔积液导致腹压增高及严重胸闷憋气，或大量炎性腹腔积液渗出时，引流腹腔液体以缓解症状。4腹腔内注射药物。5腹腔积液浓缩回输术。 禁忌证 无绝对禁忌证，下列情况者慎重，必要时可在超声引导下穿刺。1有严重肠胀气。2妊娠，或疑有卵巢囊肿。3 既往手术或腹腔内炎症导致广泛粘连者。4肝昏迷先兆者。5.明显出血倾向，血小板计数 50x 10e9【 操作方法及程序】3穿刺前准备穿刺前导尿或排空尿液使膀胱空虚以免损伤。体位准备：侧卧位或半卧位。穿刺点选择及相应准备 麦氏点进针：脐与髂前上棘边线中、外1/3 交点，此处不易损伤腹壁动脉。多选择左下腹麦氏点。脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此部位无重要器官。 侧卧位，在脐水平线与腋前线与腋中线的延长线相交处，此部位常用于诊断性穿刺。 超声定位穿刺：积液少量，或有包裹分隔时，须在B 超引导下定位、穿刺。穿刺用品准备 皮肤消毒用品：碘酊、乙醇或碘伏，弯盘，消毒棉块和无菌纱布，医用镊子与止血钳，无菌注射器。 无菌注射器，穿刺针，如大量抽吸腹腔积液时可备穿刺包。 无菌试管或小瓶（留标本用） 。 局部麻药品。术者戴口罩、帽子，无菌手套，穿清洁白衣或刷手服。2. 腹腔穿刺术常规消毒，戴无菌手套，铺消毒洞巾，自皮肤至壁层腹膜以2畸1多卡因作局部麻醉。术者左手固定穿刺部皮肤， 右手持针经麻醉处垂直穿刺腹壁， 当针尖抵抗感突然消失时，提示针尖已穿过壁层腹膜，即可抽取腹腔积液，并留标本送检。诊断性穿刺，可直接用注射器进行。大量放液时， 可用 8 号或 9 号针头， 并于针头后端连接一橡皮管， 助手用消毒止血钳固定针头， 并协助夹闭胶管。 亦可通过穿刺针置和导丝， 并在导丝引导下置入细管连接无菌引流袋。将抽得腹腔液体注入容器中，记量并送检。术毕拔除穿刺针，穿刺点消毒纱布覆盖并胶布固定。大量放液后， 需束以腹带并收紧， 以防腹压骤降， 引起内脏血管扩张导致血压下降或休克。【 注意事项 】1 . 术中应密切观察患者， 如有头晕、 心悸、 恶心、 气短、 脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并做适当处理。放液前、后均应测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征，以观察病情变化。2 .放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml,过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱， 但在维持大量静脉输入白蛋白和血浆的基础上， 也可大量放液，可于12h内排40006000mL甚至放尽。如为血性腹腔积液，仅留取标本送检，不宜放液。3. 放腹腔积液时若流出不畅，可将穿刺针稍做移动或稍变换体位，必要时在B超引导下穿刺。4. 术后嘱患者平卧， 并使穿刺针孔位于上方以免腹腔积液漏出； 对腹腔积液量较多者， 为防止漏出， 在穿刺时即应注意勿使自皮到壁层腹膜的针眼位于同一条直线上，方法是当针尖通过皮肤达皮下后，稍向周围移动一下穿刺。经口气管插管术【 适应症 】1. 上呼吸道梗阻 口鼻咽及喉部软组织损伤、 异物或分泌物潴留均可引起的上呼吸道梗阻。2. 气道保护性机制受损 患者意识改变 （特别是昏迷） 以及麻醉时， 正常的生理反射受到抑制， 导致气道保护机制受损， 易发生误吸有分泌物潴留， 可能导致严重肺部感染。 对于气道保护性机制受损的患者， 有必要建立人工气道， 以防止误吸及分沁物潴留。3. 气道分泌物潴留 咳嗽反射受损时，使分泌物在大气道潴留，易导致肺部感染及呼吸道梗阻，及时建立人工气道，对清除气道分泌物是必要的。4. 实施机械通气 需要接受机械通气的患者， 首先应建立人工气道， 提供与呼吸机连接的通道。【 禁忌证 】经口气管插管无绝对禁忌证， 但患者存在以下情况时， 可能导致插管困难或有引起上呼吸道粘膜和 脊髓严重损伤的可能，应慎重操作或选择其他人工气道建立的方法。1. 口腔颌面部外伤。2. 上呼吸道烧伤。3. 喉及气管外伤。4. 颈椎损伤。【 操作方法及程序】1. 准备适当的喉镜 喉镜根据镜片的形状分为直喉镜和弯喉镜。使用方法上两者有所不同。直喉镜是插入会厌下，向上挑，即可暴露声门。弯喉镜是插入会厌和舌根之间，向前上方挑，会厌间接被牵拉起来，从而暴露声门。2. 准备不同型号的气管导管 准备不同型号的气管导管备用，检查导管气囊是否漏气。 气管导管远端1/3 表面涂上液状石蜡， 如使用导丝， 则把导丝插入导管中，利用导丝将导管塑型。导丝不能超过导管远端，以免损伤组织。3. 头颈部取适当位置患者取仰卧位，肩背部垫高约10cmi头后仰，颈部处于过伸位，使口腔、声门和气管处于一条直线上，以利于插入气管插管。4. 预充氧、 人工通气及生命体征监测 在准备插管的同时， 应利用面罩和人工呼吸器或麻醉机， 给患者吸入纯氧， 同时给予人工通气， 避免缺氧和二氧化碳潴留。当经皮血氧饱和度达到90%以上，才能开始插管。如插管不顺利，或经皮血氧饱和度低于90%，特别是低于85%时，应立即停止操作，重新通过面罩给氧，并进行人工通气，直到氧饱和度恢复后，再重新开始。插管前、插管过程中及插管后均应该密切监测患者的心电图和经皮血氧饱和度。5. 喉镜暴露声门 操作者站在患者头端，用左手握喉镜，从患者口腔右侧插入，将舌头推向左侧。喉镜应处于口腔正中，此时可见到悬雍垂，同时观察口咽部。如有分泌物，则需充分抽吸，以免影响插管的视野。慢慢推进喉镜达舌根，稍上提喉镜， 看到会厌的游离边缘， 喉镜插入会厌与舌根之间或插入会厌下方， 向前上方挑，就可将会厌挑起，看到杓状软骨间隙，再用力上挑，则可看到声带。6. 插入气管导管和调节导管深度暴露声门后，右手将导管插入声门，避免插入过深， 一般情况下， 男性患者插入深度为距离门齿 2426cm， 而女性为 2022cm，给气囊充气，将气管导管接呼吸机或麻醉机，实施机械通气，先吸入纯氧。使用导丝者，在气管导管插入声门后，一边送导管，一边将导丝拔除。7. 确认导管插入气管主要通过以下手段： 用听诊器听胸部两肺呼吸音是否对称； 监测患者呼出气二氧化碳浓度， 如插入气管， 则可见呼气时呈现二氧化碳的方波，及测得的呼出气二氧化碳浓度值；监测流速-时间波形，如有自主呼吸， 可监测到典型的呼气波形； 对于有自主呼吸的患者， 可通过麻醉机气囊的活动，确认导管插入气管。8. 固定气管导管将牙垫插入口腔， 此时才可将喉镜取出， 用蝶形胶布将气管导管和牙垫一起固定于面颊部及下颌部。9. 拍摄X线胸片，进一步调整导管位置气管导管远端应在隆突上34cmi根据X线胸片，调整导管深度。同时观察患者肺部情况及有无并发症。【 注意事项 】1. 每次操作应密切监测血氧饱和度、心率和血压。2. 插管前评估病人气道， 预计插管难度， 可提前进行准备。 判断插管困难的方法见经纤维支气管镜插管术。如果判断可能出现气管插管困难，可考虑以下方法：经纤维支气管镜插入气管插管； 逆行插入法； 经皮穿刺气管切开管导入术； 环甲膜切开术等。3. 插管操作不应超过3040s,如一次操作不成功，应立即面罩给氧，待血氧饱和度上升后再重复上述步骤。4. 注意调整气囊压力，避免压力过高引起气管粘膜损伤，同时压力又不能过低，气囊与气管之间出现间隙。不需对气囊进行定期的放气或充气。5. 气囊漏气。 应常规做好紧急更换人工气道的必要准备， 包括： 准备同样型号的气管托管，紧急插管器械，面罩，人工呼吸囊等。一旦气囊漏气，应及时更换。6. 意外拔管。7. 防止并发症。缺氧：一般情况下每次操作时间不超过3040s,监测血氧饱和度，一旦低于90%，应立即停止插管，保证氧供。损伤：有口腔、舌、咽喉部的粘膜擦伤、出血、牙齿脱落和喉头消月中。动作应规范，不应用喉镜冲撞上门齿，并以此为杠杆，导致牙齿缺损。误吸：插管时可引起呕吐和胃内容物误吸，导致严重的肺部感染和呼吸衰竭。必要时在插管前应放置胃管，尽可能吸尽胃内容物，避免误吸。插管位置不当： 管道远端开口嵌顿于隆突、 气管侧壁或支气管： 多见于导管插入过深或位置不当等。立即调整气管插管位置。痰栓或异物阻塞管道：应进行积极有效的人工气道护理，如充分湿化、保温、气道抽吸等。气道出血：常见原因包括气道抽吸、肺部感染、急性心源性肺消月中、肺栓塞、 肺动脉导管过嵌、气道腐蚀和血液病等。中心静脉穿刺术【 适应症 】1. 需要开放静脉通路，但又不能经外周静脉置管者。2. 需要多腔同时输注几种不相容药物者。3. 需要输注有刺激性、腐蚀性或高渗性药液者。4. 需要血流动力学监测的危重患者。5. 需要为快速容量复苏提供充分保障的患者。【 禁忌证 】一般禁忌证包括穿刺静脉局部感染或