、求助者的人际交往能力（一）（二）（三）（四）A、自我调节与人际交往能力很强一般不足很差B需要得到满足的能力高一般不足很低C、心理承受力好一般中等以下差D心理健康的功能水平健康正常正常+苦恼不正常、求助者问题的所属类别感情问题家庭心理成长发育情绪情感反应社会适应人际关系躯体疾病其它严重程度一般原因具体原因注：问题严重程度（轻、中、重），问题的一般原因（认知原因、社会原因），问题的具体原因（躯体情 况、人格因素、具体压力特点）、求助者一般情况纪录表求助者姓名性别年级宗教、民族来访原因对家庭的看法早年回忆健康及身体状况体育活动人际关系自我描述求助者其他资料心理咨询记录卡求助者姓名性别年龄咨询日期咨询师咨询次数内容印象问题处理备注安阳师范学院心理健康教育与咨询中心制