高空服务业企业安全资质申请书（三次评审）企业名称：（公章）联系电话：联系人：申请类别：评审口增项口 其他口申请日期：年 月 日中国职业安全健康协会高空服务业分会制高空服务业企业安全资质申请书填写说明1. 适用范围 取得高空服务业企业安全资质证书，且有效期届满前 1 个月的企 业, 须填写本申请。2. 封面2.1 企业名称：填写企业营业执照上的注册名称，并加盖公章。2.2 联系电话：填写有效的企业联系电话。2.3 联系人：填写企业负责办理高空服务业企业安全资质证书的人 员姓名2.4申请类别：根据企业申请的情况分别在评审、其他后面的“” 中打“/。2.5 申请日期：填写企业实际申请时间。3. 申请企业基本情况3.1 企业名称、 住所、经济类型等： 填写企业营业执照上的注册名 称、住所、经济类型等。3.2 地址：填写申请企业实际经营活动的详细地址， 要注明省（自 治区、直辖市）、市（地）、区（县）、路（街道、 社区、乡、镇）号（村） 等。4. 企业实地核查结论 由高空服务业企业安全资质审查部填写。、申请企业基本情况企业名称住所地址邮政编码电话传真电子邮箱组织机构编码经济类型工商登记机构经营执照注册号成立日期经营期限固定资产（万元）注册资金（万元）法定代表人企业负责人安全负责人联系人从业人员总数专业技术人员数其他需要 说明的情况二、企业主要负责人、咼空作业项目负责人、安全员及咼空作业人员情况序号姓名性别身份证号码职称学历所学专业工作年限工作岗位三、高空作业设备明细序号名称规格型号数量完好状态生产厂生产日期购置日期注：只须填写与高空作业相关的设备，如座板、下降器、自锁器、安全带、工作绳、吊篮、高空作业车等。