日间手术的麻醉：给临时从业者的基本建议Thomas W. Cutter, M.D. Chicago, Illinois日间手术患者的选择日间手术患者的选择是一个动态过程。并没有一套简单的标准来可靠地决定患者适合日间手术或住院手术。选择的决定是一个复杂的过程，取决于设施、人员、手术方式以及患者的情况。日间手术麻醉的各种条件必须与住院手术麻醉的标准一样。尽管并非每个州需要认证日间手术室设施，但是仍应达到认证机构提出的指南。这些机构有：美国日间手术机构认证协会、卫生保健机构认证联合委员会，或者日间卫生保健认证协会。门诊患者的手术能在各个部门完成。一所医院可以将住院患者和日间患者的手术混合在一个手术室进行，或者为日间手术专门设置一个部门。一些医院为日间手术患者配有独立的建筑，避免与住院患者混在一起常带来的某些后勤保障的复杂性，同时如果必要的话，日间手术患者易于办理住院手续。门诊患者的手术也可以在完全独立的外科中心或私人诊所进行。对于手术后更可能需要住院的患者来说，医院内或者医院范围内的手术室要优于完全独立的外科中心或诊所手术室。所有的设备都应该包括术前、术中和术后治疗及护理所需的设备。麻醉方面应该包含安全实施麻醉和监护患者需要的所有药品和设备。例如，如果使用触发恶性高热的药物，则必须备有处理恶性高热的措施。如果失血量较大，必须备有血，并监测血红蛋白以决定是否应该输血。所有设施必须能适应整个围手术期间患者与手术的复杂性。应该具有随时将患者收入住院的备用方案。由一名有麻醉护士辅助麻醉医师或一名资格的麻醉护士就能完成较简单的手术麻醉。如果需要中度以上的镇静和镇痛，则需要受过培训的人员进行麻醉后处理。只要有受过充分培训的人员和合适的设备，任何机构都能安全地完成任何手术麻醉。长时间一起曾认为日间手术只适合于应用简单器械、出血少、输液要求低、在90min内即可完成的手术，且术后管理简单，只要口服药便可解决疼痛问题。现在的标准已大不相同。目前认为腹腔镜胆囊切除术、阴式子宫切除术、全膝成形术以及前列腺切除术等都可作为是日间手术。如果术后管理不需要过夜监护或治疗，门诊设备便可满足需要。综合参照国际疾病分类、美国医学会现代手术专用名称代码以及ASA相对值指南的一套方案可决定是否可考虑将患者作为门诊手术。不同手术相关的风险也可能决定某个特定的部门是否合适实施手术。心脏风险分为三级。高风险手术（如急诊手术、主动脉和大动脉或周围血管手术、长时间丢失液体明显的手术）不适合于日间手术；中等风险手术（如颈动脉内膜切除术、头颈部手术、矫形外科手术、腹腔内或胸腔内手术）：必须考虑医护人员、设备及患者的情况而定；低风险手术通常适合于日间手术。在“设施、人员、手术方式以及患者”这四项因素中，患者情况是最大的变量。患者在手术后必须离开日间手术室，并且由无特殊培训的人员照顾；因此，心理状态和支持体系非常重要。患者和照护者都必须理解并接受术后恢复的相关责任。在患者计划手术前必须了解患者或其照护者有无任何缺陷。最重要的一点是必须考虑患者的并存疾病。对17 000余例患者不良事件与并存疾病之间关系的研究显示，术中心血管事件最主要与有充血性心力衰竭病史的患者相关，其次是高血压和既往脑血管事件。高血压的相关事件更可能是由于其普遍存在(发生率高),而不是由于高血压本身易发生相关事件；高血压，即使是控制欠佳的高血压并不是日间手术的禁忌证。术后呼吸事件最常见于吸烟者、肥胖者或和哮喘患者。一项29000例患者的研究表明，ASA评分级患者与或级患者的后果之间没有统计学差异。对于ASA评分或级、有睡眠呼吸暂停史、病态肥胖、慢性肾衰竭或稳定性缺血性心脏病的患者，如果手术规模恰当，相关设备和医护人员有能力处理可能出现的并发症，则可以作为日间手术的病例。年龄并不是日间手术的禁忌证，而是术中严密管理的指征。妊娠并不是日间非产科手术的绝对禁忌证。妊娠周数可能影响腹腔镜手术；妊娠第2孕期较第1孕期更适合手术，因为此时胎儿器官发育完全，自然流产发生率很低。妊娠第2孕期早产的发生率也小于第3孕期。肥胖患者（体重指数35）的门诊手术并不增加术后并发症及住院的风险，但是必须具有适合患者体重的相关医疗设备。糖尿病也不是日间手术的禁忌证，除非患者是“脆性”糖尿病，后者特征是血糖水平大幅度波动。如果这灯患者合并感染或其他疾病，则可恶化本来就难以控制的血糖水平，因此这类患者不宜行日间手术。表1和2列举加拿大麻醉医师在患者存在严重并存疾病的情况下是否愿意进行侵入性操作和全麻。表1. 日间患者选择标准：75%以上医师认为可以手术情况 % （n=1337）ASA 93.9AP 96.4MI病史（6个月以上） 94.8CHF 93.5无症状性心脏瓣膜病 93.4睡眠性呼吸暂停-MAC（监护下麻醉管理） 91.5睡眠性呼吸暂停-RA，不使用麻醉性镇痛药 97.0病态肥胖（BMI=35-44）无CVS或呼吸并发症 91.0表2. 日间患者选择标准：75%以上医师认为不可以手术情况 % （n=1337） ASA 82.4AP 95.3MI病史（1-6个月） 83.1CHF 82.6CHF 98.4睡眠性呼吸暂停-全麻术后应用麻醉性镇痛药 84.2病态肥胖（BMI=35-44）并发CVS或呼吸并发症 81.7病态肥胖（BMI=45）并发CVS或呼吸并发症 95.2ASA=美国麻醉医师学会体格状态评分； AP=心绞痛-加拿大心血管学会功能分级； MI=心肌梗死； CHF=充血性心力衰竭-纽约心脏协会分级； RA=区域麻醉； BMI=体重指数； CVS=心血管。来自：Can J Anesth 2004, 51:437-43一旦决定患者适合日间手术，则可能需要进一步评估患者。如果手术前一天对患者进行了评估，则手术取消和推迟较少。ASA提出一项程序，在手术前一天评价患者状态和手术风险，以帮助选择从评估中最受益的患者。如果麻醉医师参与这种测试选择过程，则可提高效率和效价比。如果没有特殊的临床指征，不应该常规进行任何实验室检查，无论成人或儿童。目前仍有一些日间手术麻醉的排除标准。不稳定性冠状动脉疾病、失代偿性心脏衰竭、症状性心律失常和严重心脏瓣膜病等往往导致手术取消或推迟，除非问题得到确认和治疗。这些患者仍然可能是医院内或医院范围内手术室日间手术的人选，但是不应该在完全独立的日间手术室接受麻醉。患者一些常见或严重并存病如下：高血压高血压不是日间手术的禁忌证，但是恶性高血压患者应该立即接受抗高血压治疗。缺血性心脏病如果患者心脏病较稳定，能够自行走进手术中心，则他们应该能够自己走出手术中心。不稳定型心绞痛的患者是比较棘手的问题，但是仅有不稳定型心绞痛并不是绝对禁忌证。如果手术风险低（如白内障手术），则没有绝对的禁忌。一旦出现问题，必须有预案以立即治疗和转运患者。心脏瓣膜病严重心脏瓣膜病患者，尤其是主动脉狭窄，仅能够在日间设施内接受最小的手术。充血性心力衰竭如同冠状动脉疾病，如果患者能自己走进日间手术室，并且手术和麻醉都较简单，则患者可以接受日间手术。必须严密监护患者，且严格控制液体出入。起搏器/植入式自动除颤仪近期接受过评估的安装有起搏器的患者，如果放置起搏器的病因明确，可以接受日间手术。应备好磁铁。植入式心脏除颤仪常提示患者可能有严重心脏疾病，这些患者在日间手术室只能接受最简单的手术和麻醉。医护人员应了解这类装置。阻塞性睡眠呼吸暂停阻塞性睡眠呼吸暂停患者可能插管困难，且术后严重不良事件发生率较高，因此这些患者只能接受监护麻醉（MAC）或区域麻醉下的手术。应避免应用麻醉性镇痛药。慢性肾衰竭慢性肾衰竭患者并不是日间手术的绝对禁忌证。术前应该测定血钾水平，并应做好术后血透的准备。失血需要输血的手术最好在住院手术室内进行。如果某日间手术室常规进行某些手术如子宫切除术、动静脉瘘或纠正术或扁桃体切除术，则应该配有监测血红蛋白的设备，并做好输血准备。预见的困难气道如果医护人员的技术水平和设备能够处理可能的并发症，则困难气道患者可以在日间手术室内接受手术。应备有随时建立外科气道的措施。糖尿病糖尿病不是日间手术的禁忌证，除非血糖控制不佳或合并感染或其他疾病影响血糖控制。必须备有血糖监测的仪器。年龄极限年龄对于日间手术并不是禁忌证，除非是出生60周内的早产儿，因其需要过夜监护。妊娠后期妊娠后期的孕妇只能接受最简单的日间手术和麻醉。应对胎儿进行监护，并随时做好分娩的准备。反应性气道疾病患有哮喘和慢性阻塞性气道疾病的患者术中和术后不良事件的风险增加，且吸烟可加重这些已有的疾病。应该将这类患者治疗调整到最佳状态，应指导患者将他们的气雾吸入器带入日间手术室。精神病服用单胺氧化酶抑制剂的抑郁患者如果麻醉处理恰当，其风险并不增加。应该应用药物控制精神分裂症，以防止危害患者自己或他人。存在恶性高热风险的患者应用挥发性吸入麻醉药或琥珀胆碱的日间手术室必须准备有治疗恶性高热的措施并有迅速转移患者入院的预案。镰刀形细胞病接受日间手术的镰刀形细胞病患者应排除血管阻塞危象；血管阻塞危象时毛细血管阻塞，血液流向器官受限。血红蛋白水平应该维持在正常范围，且患者不应存在潜在感染或其他未治疗的疾病。外周运动神经病杜氏肌营养不良症或重症肌无力的患者不应给予肌肉松弛药，否则术后可能需要延长机械通气时间。应注意肌肉疾病患者恶性高热的风险增大。冠状动脉支架择期日间手术应该等到冠脉支架患者完成噻吩并吡啶治疗疗程后再行手术，否则可能发生严重出血。对药物洗脱支架的疗程为12个月，裸支架至少1个月。如果放置支架时间足够，可以停用噻吩并吡啶，则应该尽可能给予阿司匹林。表3并存疾病及注意事项并存疾病要点高血压控制良好的高血压可以接受；恶性高血压为禁忌老年人（65岁）反应性气道疾病冠心病心脏瓣膜病充血性心衰/心肌病起搏器ICD阻塞性睡眠呼吸暂停糖尿病病态肥胖早产儿恶性高热慢性肾衰竭预计的困难气道年龄极限