新版北京市广播电视局汇编 国产电视剧片 审查申请表 申 请 人： 地 址： 法定代表人： 剧 名长 度 分 集制作许可证号题 材是否更改剧名原名：规划批准时间开拍时间完成时间制作机构合作机构 编 剧姓名国籍（地区） 导 演姓名国籍制片人制片主任监制出品人发行单位制作经费 主要演员姓名（男） 国籍 姓名（女） 国籍 饰饰饰饰 送审材料著作权人授权书 页 片头片尾完整字幕 页合作制作协议书 页分集梗概 页清晰完整样带 盘其他 持证单位联系人姓名电话传真手机 剧 情 简 介 送 审 机 构 初 审 意 见 负责人（签字）： 备注 3