附件2山东省健康示范学校申报表学校名称通信地址邮政编码学校类别高中 初中 小学 学前教育机构中等专业学校 高校在校生总数校长姓名联系电话传 真邮 箱学校健康校园行动领导小组名单小组职务姓名性别校内职务电话邮箱学校健康教育市级评估结果评估项目评估内容得分得分依据一、学校健康政策组织建设制度建设二、学校健康环境校园环境教学环境食堂管理和谐环境三、健康教育健康教育课健康传播活动控烟四、健康服务体质健康监测高危人群健康干预五、社区关系社区共建家长联系六、效果评估需求评估健康知识及行为效果评价体质与健康结果评价市级意见市卫生局、教育局、体育局、爱卫办签章 审核意见 (注：除签章外，其余内容均不要手写)-2-