住院患者离院告知书 签字住院病人离院责任书 姓名： 住院号： 目前主要诊断： 患者于 年 月 日入住高阳县医院内二科 床。现处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和康复。值班医护人员已向患者和家属告知医院有关住院病人应遵守的制度，强调了离院后可能发生的后果，包括但不仅限于以下情况： 1、 病情变化，不能得到及时诊治，出现严重并发症等，甚至猝死；可能因外出而丧失最佳诊疗时机；原有治疗取得的效果可能会丧失。 2、 患者体内留置导管脱落，药物不良反应不能及时发现，疾病注意事项不能及时告知患者及家属，患者在院外误服药物造成不良后果等。 3、 可能出现医疗以外的其他的无法预料的意外，如人身意外伤害甚至危及生命，个人财物损失。 4、 因患者离院造成的各种医疗保险、商业保险、农村合作医疗等被拒绝报销。 上诉情况经患者本人及其家属、监护人考虑后，对自行离院后可能发生的一切不良后果责任自负，与内二科及医院无关。特签字为凭。 病员签字： 联系电话： 家属及其监护人签字： 与病员的关系： 年 月 日 时