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关节镜下肩袖缝合术治疗肩袖撕裂摘要 目的: 探讨关节镜下肩袖缝合术治疗肩袖撕裂的手术方法和临床效 果。方法:2002 年 12 月至 2005 年 10 月对 27 例肩袖撕裂患者行关节镜下肩袖 缝合术,25 例获得 1 年以上随访,其中男 12 例,女 13 例;年龄 3567 岁,平 均年龄54.3岁。左肩6例,右肩19例,涉及优势侧 19例。10例滑囊侧部分撕 裂,1 例滑囊侧及关节侧均有部分撕裂,14例全层撕裂。术前均拍摄肩关节正位 和冈上肌出口位 X 线片,21 例行 B 超检查,23 例行 MRI 或 MRA 检查。全部病例 行肩峰下滑囊切除及前肩峰成形术。肩袖修复方式: 1 例直接行断端缝合, 15 例应用缝合锚钉行肩袖止点重建,9 例联合应用断端缝合及缝合锚钉技术。分别 在术前和最终随访时采用 UCLA 肩关节评分标准进行评价。结果:随访时间 13 年,平均23个月。术后平均UCLA评分为32.32.3分。手术前后疼痛评分平均 为 2.6 0.9 对 8.6 1.4(P=0.000),功能评分平均为 5.0 1.8 对 9.1 1.0(P=0.000),肩关节主动前屈评分平均为3.61.5对4.90.3(P=0.000),前 屈肌力评分平均为4.00.6对4.70.5(P=0.000),差异均有统计学意义。优8 例,良17例。所有患者均对手术效果表示满意。结论:关节镜下肩袖缝合术是 治疗肩袖撕裂的有效方法。术中应有效地控制出血,适度进行肩峰成形,正确识 别撕裂的形状,充分松解粘连并采用恰当的缝合方式。手术创伤小,恢复快。其 疗效可达到切开手术水平。关键词 肩关节,回旋套,撕裂,关节镜肩袖撕裂是肩部疼痛和功能障碍的常见原因。近年来,随着肩关节镜技术的不断发展, 许多作者开始应用关节镜下肩袖缝合治疗肩袖撕裂,效果不错1-6。我们所自2002 年 12月 至 2005 年 10 月共治疗 27 例, 25 例获得随访,现报道如下。资料与方法一、一般资料本组25例,男12例,女13例;年龄3567岁,平均54.3岁。左肩6 例,右肩19例。 病程 15 天20 年,平均27.6个月。14 例有外伤史,其中3 例手支撑伤,5例肩着地伤,6 例肩外展、外旋扭伤。所有病例均有肩部疼痛,其中夜间痛18 例。肩关节活动受限16 例。患肩主动前屈及外展角度见表1,前屈及外展肌力见表2。Neer撞击征阳性24例,肩 峰前外缘压痛24例,60120痛弧征阳性17例,冈上肌试验(Jobe test)阳性18例,肩峰 下间隙弹响5例。表125例术前主动前屈及外展角度观察指标 150121 15091 12046 9030 4530前屈(n=25)1214440外展(n=25)1302622表225例术前前屈及外展肌力观察指标5级4级3级前屈(n=25)5164外展(n=25)5164术前拍摄肩关节正位和冈上肌出口位X线片。根据Bigliani肩峰分型标准,11型19 例,111型6例。21例行B超检查:2例无撕裂,6例肩袖部分撕裂,13例全层撕裂。23例 行MRI或MRA检查:9例滑囊侧部分撕裂,14例全层撕裂。21 例进行了最短1 个月的保守治疗,包括休息,冰敷,物理治疗,口服消炎止痛药物和增强肌力训练等。二、手术方法25例均采用全身麻醉,均采用半坐卧位(beach chair)。麻醉后检查,25例均无盂肱 关节不稳。关节灌注液为等渗盐水,每3000ml加入lg/L肾上腺素lmg。采取控制性降压, 将收缩压控制在95100mmHg(1mmHg=0.133kPa)。常规后入路(肩峰后外角下方2cm,内侧 lcm)行盂肱关节检查,并建立前方入路(肩峰前外角前方2cm),处理合并损伤,检查肩袖 关节侧。经后入路镜入肩峰下间隙,建立肩峰外侧入路(肩峰外缘外侧3cm)。25例均行肩峰下 间隙减压术9】:刨刀切除肩峰下滑囊,应用磨钻和射频行前肩峰成形(图1,2)。分别从后侧 及外侧入路观察肩袖撕裂的形状、肌腱回缩的程度。充分松解肌腱上、下表面的粘连。用刨 刀刨削肌腱断端,去除肉芽组织。然后准备大结节部骨床:磨钻磨去薄层骨皮质至出现均匀 的渗血。9例先将肌腱断端缝合1至3针,之后将缝合锚钉拧入骨床,将缝线穿过肌腱断端,打 结固定(图3,4)。 1 5例患者直接应用锚钉行肩袖止点重建。 1例断端缝合3针。术后即以三角巾悬吊患肢,12d拔除引流管后开始被动前屈练习,逐渐增加角度,3 周后开始主动活动,同时行三角肌及肩袖肌力训练。康复训练的进度和强度视撕裂的大小和 修复的张力而定。三、疗效评价采用UCLA肩评分标准10。UCLA评分总分35分,其中疼痛评分10分,功能评分10分, 关节前屈角度评分 5 分,前屈肌力评分 5 分,患者满意度 5 分。 3435 分为优, 2833 分 为良, 2127分为可, 020分为差。行手术前后配对t检验,应用SPSS11.5软件进行统计学分析。 结果一、术中所见关节镜检查示25例均存在“撞击表现”即肩峰和喙肩韧带下表面磨损现象(图5)。 10 例肩袖滑囊侧部分撕裂;1 例滑囊侧及关节侧均有部分撕裂;14 例全层撕裂。 14例全层撕 裂根据撕裂长度分为:小型撕裂(1cm)1例,中型撕裂(13cm) 10例,大型撕裂(35cm) 1例,巨大撕裂(5cm) 2例;根据撕裂形状分为:新月形4例,L形6例,U形4例。合并损伤包括 17 例上盂唇前后(superior labrum anterior and posterior,SLAP I 度损伤,给予清理。 14例肱二头肌腱长头腱腱鞘炎, 6例肱二头肌腱长头腱部分断裂, 2例 肩胛下肌腱部分断裂,给予修整。 1 例肱二头肌腱长头腱及肩胛下肌腱断裂,给予镜下缝合。 1例合并肩袖关节侧部分撕裂,深度约2mm,给予修整。2例合并肩锁关节骨关节病,给予 镜下骨赘切除。二、疗效随访时间13年,平均23个月。术后评分2835分,(32.32.3)分。优8例,良 17例,优良率100%。各项评分详见表3。11 例无疼痛, 10例偶感轻微疼痛或不适, 4例剧烈运动或特殊动作疼痛。 14例完全 正常活动, 11 例可从事肩以上水平工作。术后主动前屈及外展角度: 23例大于150, 2例90120之间。 术后前屈及外展肌力: 5级17例, 4级8例。表325例手术前后UCLA评分比较(土 s)分术前后 总 疼 功前屈角度前屈肌力 满意度4.0土 0.64.7土 0.5术前15.3土3.8 2.6土0.95.0土1.83.6土1.5术后32.3土2.3 8.6土1.49.1土1.04.9土0.3t 值 23.238 11.476 4.63 5.018P 值0.0000.0000.0000.00025例均恢复日常生活及运动,对手术效果表示满意,并表示若健侧肩患有同样疾病, 愿意接受同样的手术。讨论一、手术方式选择手术治疗肩袖撕裂已有近100 年的历史,历经切开修复、关节镜辅助小切口修复和镜 下修复三个阶段。镜下手术分为两类:单纯清理和肩袖缝合。目前认为,单纯清理适用于一 些年龄较大、对肩关节功能要求不高的人,术后疼痛可明显缓解,近期效果较好,但远期效 果并不理想11。镜下修复肩袖的指征与切开手术相同,因关节疼痛、功能障碍等因素影响工作或日常生 活,经保守治疗效果欠佳者即可采用镜下缝合术。过去,人们认为镜下缝合适用于小型或中 型撕裂,大型及巨大撕裂应采用切开修复4。近年来,随着关节镜技术的提高和镜下器械的 发展,大型甚至巨大撕裂都可以在镜下给予修复,Jones等镜下修复50例大型及巨大撕裂, 术后平均随访32个月,UCLA评分由17.1分增至32.4分,优良率88%,疼痛程度、肌力、 活动范围均明显改善。Ide等研究表明,对于大型及巨大撕裂,镜下与切开缝合效果相当。 我们认为,决定能否进行镜下缝合的关键并不是撕裂的大小,而是肌腱断端回缩、粘连的程 度以及肌肉脂肪变性的程度。因此,有条件者术前应常规行MR检查,对上述因素进行评 估。对于部分撕裂,一些学者认为单纯清理不能促进肌腱的愈合,随着时间的延长,部分撕 裂可能发展为全层撕裂1112。Webe*11认为III度损伤必须缝合。Cordasco12认为与关节侧组 织相比,滑囊侧肩袖具有较多神经纤维和血管组织,若仅行肩峰成形而不缝合肩袖,术后疼 痛往往不缓解。他认为滑囊侧部分撕裂和撕裂厚度超过 50%的关节侧部分撕裂应予缝合。 我们认为对于滑囊侧部分撕裂,应积极予以缝合。二、手术体位与手术技巧镜下肩袖缝合手术可采用2种体位,侧卧牵引和半坐卧位(beach chair),我们认为采用 半坐卧位可以在术中自由活动患肢,充分显露撕裂部位。该体位更符合解剖位置,使得辨认 关节内结构更为容易。另外可以为关节镜操作提供足够空间,从而避免了应用牵引可能造成 的臂丛神经损伤等并发症。另外,采用半坐卧位也便于中转切开手术。有效地控制出血、保证镜下视野清晰是手术能否顺利完成的关键之一。我们采取如下 措施:(1)全麻下采取控制性降压,将收缩压控制在 95100mmHg。 (2)关节灌注液中加入肾 上腺素。(3)使用射频汽化仪。有条件者可使用灌注泵,但压力一般不超过60 mmHg,以防 液体过多渗入皮下组织。缝合肩袖之前须行肩峰下间隙减压。为避免肩峰骨质切除过多或过少,术前应仔细评估 冈上肌出口位 X 线片;术中交替使用后侧入路及外侧入路进行观察和操作。要完成镜下缝合,首先要正确识别撕裂的形状,才能决定相应的缝合方式。术中应使用 组织夹持钳,观察断端前后不同部位的移动程度,确定撕裂的形状。对于新月形撕裂,由于 肌腱回缩不多,可直接应用锚钉行止点重建;而U形撕裂和L形撕裂,须先行肌腱端端缝 合,再应用锚钉。为增加锚钉的抗拔出应力,术中锚钉拧入角度应与肩袖肌腱平面成45, 拧入后应适度牵拉钉尾缝线,测试锚钉能否拔出。已有文献报道应用双排锚钉技术,促进肌 腱与骨之间的愈合;少数撕裂,断端明显回缩,粘连严重。为了降低肩袖缝合时的张力,应正确使用篮钳、 刨刀等充分松解粘连。松解关节囊侧粘连时,注意不要损伤二头肌腱和盂唇;松解滑囊侧粘 连时,应同时松解喙肱韧带。然后通过肌腱端端缝合,使得肩袖组织可以在肩关节外展零度 位时牵拉至大结节,将缝线打结固定。注意不可在肩外展位将缝线打结固定,以免肩关节内 收时断端张力过大,缝合失败。三、手术结果分析与对比文献报道镜下缝合肩袖撕裂效果可靠I。Murray等对48例中型及大型患者进行了平 均39个月随访,UCLA评分由17.2分增至33.7分,优良率98%。Wolf等对95例进行了 平均75个月随访,术后UCLA评分为32分,优良率达94%。Ide等将镜下缝合与小切口 切开修复进行对比研究,认为两种方法效果相当,镜下缝合使术后关节粘连的发生率明显下 降。我们对25例进行了平均23个月的随访,结果与以往文献报告相近。术后UCLA评分平 均为 32.3 分。患者疼痛明显减轻,患肢功能明显改善。 25 例均对手术效果表示满意,并表 示若健侧肩患有同样疾病,愿意接受同样的手术。我们认为,关节镜下肩袖缝合术有许多优点:(1)可以发现并处理关节内其他病变。 (2) 三角肌损伤轻微,术后早期即可开始功能锻炼,恢复快。 (3)手术创伤小,术后疼痛较轻。 参考文献1 Murray TF, Lajtai G, Miles RM, et al. Art
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