肺灌注/通气显像在肺栓塞中的应用写在课前的话肺灌注显像和肺通气显像是无创性诊断技术中最重要的方法，此方法对肺栓塞的诊断有独到之处，已经成为肺栓塞诊断中不可缺少的常规检查，随着临床经验的不断成熟，诊断的灵敏度、特异性和准确性不断提高。通过本课件的学习，学员将掌握肺灌注显像和肺通气显像的相关知识。一、肺动脉栓塞症（简称肺栓塞）概述（一）定义肺栓塞是由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合症。（二）肺栓塞的栓子分类1. 血栓：下肢静脉炎（特别是下肢深静脉血栓）；2. 瘤栓：右房粘液瘤；3. 脂肪栓：骨折；4. 羊水栓：分娩。其中由血栓引起的肺栓塞发病率最高。（三）肺栓塞的诊断方法肺栓塞的诊断应依据临床病史及临床症状、实验室检查（D-二聚体、血氧分压）、心电图、胸片（肺梗塞）、肺动脉CT、肺灌注/通气显像、肺动脉造影（有创性检查）。其中肺灌注/通气显像可用于多种呼吸系统疾病的诊断和鉴别诊断，如：肺动脉血栓栓塞症（简称肺栓塞）、慢性阻塞性肺部疾患、肺内占位性病变、肺部感染性疾病。二、肺灌注显像（一）肺灌注显像原理静脉注射大于肺毛细血管直径的放射性蛋白颗粒，其随血流进入右心系统，与肺动脉血混合均匀，一过性暂时嵌顿在部分肺毛细血管前小动脉和毛细血管内，由于嵌顿的肺毛细血管量与肺灌注血流量成正比，因此，对肺内的放射性分布进行显像，即可显示肺各部位的血流灌注量。从而判断肺血流分布状况和受损情况。（二）显像剂肺灌注显像最常用的显像剂为99mTc-大颗粒聚合人血清白蛋白（macro- aggreated albumin,99mTc-MAA），其颗粒直径为10-90微米；99mTc-人血清白蛋白微球（human albumin microsphere, 99mTc-HAM），其颗粒直径为10-60微米；目前，应用99mTc-MAA较为普遍。（三）显像方法1.显像前准备：患者先吸氧10-20分钟，最好一直吸氧至静脉注射显像剂后，以减少肺血管痉挛造成肺部放射性分布不均匀性减低。2.注射显像剂：静脉注射，一次注射剂量为185-370MBq (5-10mCi)，含蛋白颗粒20-40万个。注射前必须将99mTc-MAA混悬液摇匀，以免蛋白颗粒沉淀或凝集，造成显像结果的假阳性。在儿童患者或可能有严重肺血管床受损的患者，应酌情减少注射的颗粒量。3.注射体位：常规取仰卧位，以减少血液重力作用影响。4.显像体位：常用平面显像的方法，常规取6-8个体位，即前后位（ANT）、后前位（POS）、左侧位（LL）、右侧位（RL）、左前斜位（LAO）、左后斜位（LPO）、右前斜位（RAO）、右后斜位（RPO），多体位显像可以最大限度地将双肺各叶、段的解剖关系显示清楚，减少重叠，定位明确。必要时可采取断层显像。5.采集条件：双肺均包括在探头视野内，探头配置低能通用平行孔准直器，每个体位采集3-5万计数。（四）图像分析1.正常图像（1）前位像：两肺影之间为纵膈和心脏形成的放射性分布空白区。两肺影形态和轮廓与X线胸片上显示的解剖形态一致，只是肺野大小略小于胸片大小。右肺呈长三角形，肺底呈内凹弧形，与膈肌向上隆起相一致，左肺下野内缘有明显的心脏压迹。肺内放射性分布肺尖略稀疏，两肺背部，尤其肺底背部放射性分布可较浓，为显影剂重力影响所致，两肺周边组织较薄，肺影渐淡。（2）后位像：纵膈心脏大血管影影响较少，双肺影中间空白区呈条状，双肺影大小接近，左肺下野内缘仍可见轻度心脏压迹。（3）侧位像：双肺呈底缘略内凹的三角形，肺下野前缘受心脏影响，放射性分布常见略稀疏，尤左肺较明显。侧位像是显示肺叶、肺段解剖定位最好的位置，但其放射性分布状况常受到对侧肺放射性的干扰。2.异常图像肺内放射性分布呈肺叶、肺段、亚肺段或斑片状稀疏或缺损。稀疏或缺损区的形状可呈楔型、矩型、斑片状。由于肺灌注显像对肺血流灌注受损的诊断有较高的灵敏度，所有导致肺血流灌注受损的疾病，均可以使肺灌注显像出现异常，例如：肺栓塞、肺部炎症（细菌感染、结核等）、肺部肿瘤、慢性阻塞性肺部疾患（COPD）等等，仅依据肺灌注显像诊断肺栓塞，容易误诊或错诊。因此，为了提高诊断PE的准确性，核素肺通气显像是非常必要的。在肺动脉栓塞病变的肺灌注/通气显像诊断中，灌注与通气影像不匹配的特征是肺栓塞的典型征象，出现此种征象的原理是怎样的呢？三、肺通气显像 肺动脉栓塞病变导致局部肺血流灌注受损，但局部缺少肺动脉血流灌注的肺组织依靠营养血管-支气管动脉供血，组织仍然存活，其支气管、肺泡的通气功能仍可保持正常或基本正常。此时，肺灌注显像异常，而肺通气显像则呈现正常图像，这种灌注与通气影像不匹配的特征是PE的典型征象，因此，核素肺通气显像与肺灌注显像联合应用便成为诊断PE的最重要手段。（一）肺通气显像的原理将放射性气溶胶通过口鼻吸入气道和肺泡内，沉积在终末细支气管和肺泡内，用放射性显像装置在体外探测双肺内放射性分布。由于放射性气溶胶在肺内分布与局部肺通气量成正比，因此，可以估价肺的通气功能，了解气道的通畅性以及肺泡与气体的交换功能。（二）显像剂99mTc-二乙三胺五醋酸（99mTc-DTPA）、99mTc-葡糖磷脂（99mTc-GP）、99m锝粉雾（Technegas）理想的气溶胶颗粒其直径大小应1.0m。（三）显像方法1.雾化气溶胶制备：将99mTc-DTPA或99mTc-GP 1110-1480 MBq (30-40 mCi)溶液2.0 ml注入喷射式雾化器的雾化室内，生成雾粒大小适合的气溶胶。2.99m锝粉雾制备：锝粉雾又称锝气体（Technegas）是通过加温形成99m锝标记纯碳微粒的超细分散体气体。雾化气溶胶或99m锝粉雾制备完成后，受检者取坐位或卧位通过口鼻吸入雾化气溶胶或99m锝粉雾，反复吸入的放射性气溶胶颗粒大部分沉积于末梢小气道和肺泡内，呼出清除速度较慢。3. 图像采集方法：受检取仰卧于照相机探头下，一般采集6-8个体位，与灌注显像时体位和采集条件一致，行肺通气显像。（四）图像分析1.正常影像肺内放射性分布基本均匀，段以上较大气道内无放射性沉积，肺野周边部和肺门部略低，与肺灌注显像所见基本一致。2. 异常影像 （1）放射性分布稀疏或缺损：呈斑片状，常出现在肺内炎症致肺泡内有炎性物或渗出液体充盈，或局限性肺气肿、肺大泡，或肺泡萎陷，或局部肺组织坏死、出血（如肺梗塞）等，导致局部肺组织通气功能受损或完全失去换气功能。（2）中央气道及叶段支气管近端内放射性颗粒滞留或沉积较多，呈放射性浓聚的热点两肺野内放射性分布减低，常出现在气道通畅性不佳、痉挛或狭窄时。肺灌注显像和肺通气显像联合应用诊断肺栓塞有较高的灵敏度、特异性和准确性。COPD、肺占位性病变以及全身疾患累及肺动脉疾病的显像与肺栓塞有何不同呢？是否也出现了灌注与通气影像不匹配的征象？四、临床应用与鉴别诊断 （一）肺栓塞的肺灌注/通气显像的特征肺栓塞的肺灌注/通气显像的主要特征是：呈肺段分布的肺血流灌注明显稀疏或缺损，而肺通气功能基本正常，即：灌注/通气显像不匹配征象。肺栓塞肺灌注显像特征不包括？窗体顶端A. 肺叶放射性分布稀疏 B. 肺叶放射性分布缺损 C. 亚肺段放射性分布稀疏或缺损 D. 灌注/通气显像匹配征象 窗体底端A. 肺叶放射性分布稀疏B. 肺叶放射性分布缺损C. 亚肺段放射性分布稀疏或缺损D. 灌注/通气显像匹配征象正确答案：D解析：动脉栓塞病变导致局部肺血流灌注受损，但局部缺少肺动脉血流灌注的肺组织依靠营养血管-支气管动脉供血，组织仍然存活，其支气管、肺泡的通气功能仍可保持正常或基本正常。因而此时，肺灌注显像异常，而肺通气显像则呈现正常图像。（二）典型病例 例1：女性 65岁 突发胸闷、憋气3天，1周前曾行冠脉支架术，血D二聚体增高，血氧分压78mmHg，胸片正常，肺灌注通气显像“不匹配”，诊断：肺栓塞。例2：男性 40岁 右下肢深静脉血栓抗凝治疗2周，近2日出现活动后气短，心悸等症状，临床怀疑肺栓塞，肺灌注通气显像“不匹配”，诊断：肺栓塞。（三）肺栓塞诊断三部曲（四）肺栓塞的鉴别诊断主要应与以下疾病相鉴别：慢性阻塞性肺部疾患（COPD）、肺内占位性病变、全身疾患累及肺动脉。1.慢性阻塞性肺部疾患（COPD) 慢性阻塞性肺部疾患的肺灌注/通气显像特点：双肺相应的部位肺灌注显像和肺通气显像均显示斑片状放射性分布的稀疏或缺损，且不呈肺段分布。肺灌注/通气显像呈“匹配”征象。2. 肺内占位性病变肺灌注/通气显像“匹配”，肺占位病变局部血流灌注与通气功能一致性受损（稀疏或缺损），大部分肺占位病变的肺灌注/通气显像呈“匹配”性改变，与病变的起源有密切的关系。少部分肺占位病变的肺灌注/通气显像“不匹配”，肺占位病变局部仅有血流灌注的受损，而通气功能正常或轻度受损，使肺灌注/通气显像呈“不匹配性”改变。原因是部分占位性病变虽然起源于气道，但不向气道内生长，而是向周围组织侵润，累及肺血管后可导致肺血流灌注受损。3. 全身疾患累及肺动脉的诊断大动脉炎、胶原病等全身疾病可累及肺动脉，导致肺叶和/或肺段动脉狭窄，甚至闭塞。肺灌注显像的特点：肺叶或肺段内呈放射性分布稀疏或缺损。肺通气显像大多正常。诊断时要注意与肺血栓栓塞症鉴别。五、下肢静脉显像肺动脉血栓栓塞症是由于静脉系统脱落的血栓所致，来自下肢深静脉和盆腔静脉的血栓约占80%，因此，下肢静脉病变，特别是下肢深静脉血栓与肺栓塞的发生有密切的关系；肺栓塞患者应常规进行下肢静脉显像，以帮助确定引发肺栓塞的栓子来源。放射性核素下肢静脉特别是下肢深静脉显像是无创的、灵敏的诊断方法，其可清晰显示下肢深浅静脉和髂静脉的大体解剖形态，并可准确显示下肢静脉血流动力学变化，是肺栓塞的病因诊断中一项非常重要的检查。（一）原理下肢静脉分浅静脉和深静脉，两组静脉之间有交通支连接。血流由足向头作向心流动，其流动的正常状态依赖于静脉（主要是深静脉）、静脉瓣、心功能和肌肉唧筒作用。通过足背静脉注入显影剂，显影剂随回心血流流经小、中、大各级静脉，使其全程显影，由此，可以观察到双下肢全程静脉血管的走行、形态及血流动力学功能性变化。（二）显影剂最常用的是99mTc-大分子聚合人血清白蛋白（MAA）,其不透过血管壁，周围组织本底低，血管影像清晰，同时可完成肺灌注显像。（三）显像方法首先在双足背静脉上建立静脉通路，同时分别注入99mTc-MAA，即刻启动照相机自足向头部动态显像，分两步行深、浅静脉显像。（四）图像分析与结果判断 1、正常图像（见下图）正常下肢静脉影像的走行和形态与解剖结构一致，分为浅静脉和深静脉。浅静脉以大隐静脉为主，走行于双下肢内侧，双侧对称，显像剂自大隐静脉远端上行到大腿上段汇入股深静脉。深静脉走行于下肢的外侧，显像剂自腓静脉-腘静脉-股静脉-髂静脉-汇入下腔静脉。正常静脉管壁影像光滑，连续完整，显像剂充盈均匀，深浅静脉之间的交通支有时可以显影，无显像剂回流中断，无显影剂滞留及侧枝血管形成征像。正常深、浅静脉功能呈多变性，有时大隐静脉单独显影，有时深浅静脉同时显影，也有时浅静脉不显影，只有深静脉显影。2. 异常图像浅静脉异常影像：（1）浅静脉曲张：曲张程度轻时，浅静脉形态及显像剂回流速度基本正常，延迟显像时见小腿部有点状或条状显像剂滞留；曲张程度重时，浅静脉影像呈串珠状，显像剂回流速度明显缓慢，延迟显像时见小腿部大量的显像剂滞留。（2）浅静脉血栓形成：浅静脉管壁影像不光滑，显像剂回流中断，有交通支开放或