生活饮用水卫生监督检查表被检查单位：检查日期：年 月 日检查大类检查小类检查内容检查结果一、卫生许可、体检 、培训、卫生制度和 人员卫生许可证有无卫生许可证、是否超过有效期限体检有无体检合格证、是否超期；患病是 否仍直接从事供、管水工作；病原携 带者是否仍直接从事供、管水工作培训是否经卫生知识培训、培训证是否有 效卫生制度和人员是否有卫生管理制度和人员一、集中式供水单位工程项目验收有无卫生行政部门参加水质卫生饮用水水质是否符合卫生标准和规范饮用水水源保护区是否修建危害水源水质卫生的设施、 是否从事有碍水源水质卫生的作业集中式供水水质处理有无水质净化消毒设施检查大类检查小类检查内容检查结果一、集中式供水单位集中式供水水质检验是否配备水质检验仪器、设备和人员是否按照规定对水源水、出厂水、末 梢水定期进行水质检验是否向当地卫生行政部门报送检测资 料饮用水污染事故有关单位或责任人是否采取措施、消 除污染，并向当地卫生行政部门报告三、二次供水设施卫生要求设施周围环境是否整洁，是否有良好 的排水条件设施设计卫生要求水箱是否有相应的透气管和管罩；透 气管的管罩是否完好；水箱入孔是否 加盖，并咼出水箱面5cn以上；水箱 盖是否上锁；饮用水水箱或畜水池是否专用设置在建筑物内的水箱其顶部与屋顶 的距离是否大于80cm溢水管与泄水管是否与下水管道直接 连通；水箱的泄水管是否设在水箱的 底部检查大类检查小类检查内容检查结果三、二次供水设施设计卫生要求水箱的容积、设计是否超过用户48小 时的用水量；水箱周围2m内是否有污 水管线及污染源蓄水池周围10m内是否有渗水坑和堆 放的垃圾供水管线与其他管线是否直接连通设施日常使用卫生要求是否每年对设施进行一次全面的清洗 消毒，并对水质进行检验四、涉及饮用水卫生 安全产品销售单位销售的产品是否取得卫生许可批准文 件使用单位是否有卫生许可批准文件被检查单位陪同人（签字）：卫生监督人员（签字）：