医疗风险防范、控制制度及工作流程月中瘤科医疗风险防范、控制制度及工作流程一总则1为提高医疗质量保障医疗安全防范医疗纠纷创建平安医院构建和谐 医患关系依据中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国侵权责任 法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医院投诉管理办法，试行，、病历书写基本规范等法律、法规结合本院实际制定本制度。2强化以事前防范为主做到防患于未然。坚持“以病人为中心以提高医疗 服务质量为主题”理念重视患者安全不断改善服务条件优化服务流程转变 服务作风加强业务培训不断提高医疗服务水平和能力努力为患者提供优质安 全的医疗服务。3落实院长负责制健全医疗质量管理体系建立规范管理和持续改进的长效 机制建立科学的医疗质量监控体系和评价方法加强监督管理保证责任落实到 部门和个人积极做好医疗风险防范与控制工作。 4医务人员在医疗活动中必 须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。医务 人员应当树立敬业精神遵守职业道德增强责任心关心、爱护、尊重患者加 强医患沟通保护患者隐私，努力钻研业务更新知识提高专业技术水平做到 因病施治合理检查合理用药。5医疗安全管理委员会每季进行各项制度检查进行医疗安全情况分析总结 经验教训提出整改措施制定并完善医疗风险防范措施预防医疗事故的发生减轻医疗事故的损害。6定期召开防范医疗事故及争议工作会议组织学习相关法律法规和各项规章 制度讨论科室存在的医疗安全隐患对存在问题提出整改措施并抓好落实。7建立健全医务人员违法违规行为公示和责任追究制度、医疗质量监控和评价 制度、医患沟通制度。8加强治安管理明确治安责任人逐级落实内部治安保卫安全责任制完善医院内部安全防范机制落实人防、技防、特防等安全防范措施。二 医德医风建设1加强对医务人员的政治思想、医德医风、个人修养和职业道德建设制订落 实行风教育、考核和责任追究制。牢固树立为人民服务的宗旨改善服务态度转 变服务作风改进服务流程方便病人就医努力为病人提供温馨、细心、爱心、 耐心的医疗服务。2医务人员应当树立坚定的政治信念、崇高的职业道德、主人翁的责任感和全 心全意为人民服务的理念树立忠于职守、爱岗敬业、乐于奉献、文明行医的卫生 行业新风尚，应当恪守医生职业道德发扬人道主义精神履行防病治病、救死扶 伤、保护人民健康的神圣职责。3切实改善医务人员的服务态度在言语举止上讲究文明礼貌对待病员一视 同仁树立“病人至上廉洁行医”的观念坚决抵制收受药品回扣及开单提成、 红包等不正之风。4医务人员应当以整洁大方的仪表、良好的言语态度来面对患者想方设法为 患者提供方便，应当了解患者的心理感受和感情需求尽量满足患者的需求取得患者及家属的配合和理解，应当主动加强与病人的交流耐心 向病人交待和解释病情杜绝生、冷、硬、顶、推现象。 三 医疗质量监督管理1建立由科主任和护士长为组长的医疗质量和医疗安全监督小组负责本科室 的医疗质量和医疗安全管理工作。制定和完善相关操作规范定期组织业务培训学习和检查评比活动。定期组织医疗质量和医疗安全检查查找存在问题提出整 改意见落实整改措施。2设谿医疗服务监督员，护士长兼，具体负责监督本科室医疗服务工作检查 医务人员执业情况调查和处理医疗纠纷。四医疗风险防范、控制1告知与沟通1.1 在医疗活动中医务人员应当严格执行谈话告知制度、患者参与制 定医疗方案制度、及时将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者。告 知要力求全面准确避免因告知不足而导致医疗纠纷但应当避免对患者产生不利 后果。1.2 告知有口头告知、书面告知和见证告知三种方式。口头告知适用于医院诊 疗程序等一般性情况的告知，书面告知适用于有告知义务的医疗管理、患者病情、 诊治措施及风险告知书面告知必须要有患方签字,见证告知适用于医院有告知义 务但患方拒绝在书面告知文书上签字或无患方家属而本人也无法签字的告知告知 时必须要有第三者在场并签字证明。1.3按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时 应当由其法定代理人签字，患者因病无法签字时应当由其近亲属签字没有近亲属由其他关系 人签字，为抢救患者在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下可 由医院负责人或者被授权的负责人，医务处负责人，签字。1.4因实施保护性医疗 措施不宜向患者说明情况者应当将有关情况通知患者近亲属由患者亲属签署知 情选择书并及时记录。患者无近亲属或者近亲属无法签署知情选择书由患者的 法定代理人或者关系人签署知情选择书。1.5 医务人员在各个诊治环节中应当积极与患方进行沟通并解答其咨询解 答应当热情友善、耐心细致、通俗易懂、表达准确重要的沟通应当记录在病历中 并请其签名。1.6 有创诊疗措施，包括各种组织器官穿刺活检、内窥镜和血管内的诊治等医务人员应当将疾病的诊断、麻醉方式和可能出现的风险充分告知患方并请其签 字。1.7 告知原则上由主持医师负责特殊情况可以委派有相应资质的助手告知 但告知内容应当经主持医师审核同意。重大、疑难、多科合作、新开展手术必须由 主刀医师亲自告知。1.8 科室对非手术诊治，包括药物治疗及各种物理治疗、自费药品和治疗方法使 用等，的医疗措施及风险要实行告知制度取得患方同意并签字后方可采取诊治 措施。但情况危及患者生命安全时在告知同时可采取抢救性诊治措施。1.9 科室必须对危重、大型、疑难、复杂、高风险、毁损性操作进行事前讨论 然后由主持医师进行第一次术前谈话填写新技术、新项目、重大疑难手术审批表上报医务处医务处备案并提交业务副院长或院长批准 并由医务处组织人员进行第二次事前行政谈话后实施。2首诊负责和值班交接班2.1 第一次接诊医师或科室为首诊医师和科室首诊医师和科室对患者的检 查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。2.2 急危重患者需检查、会诊、住院或转院首诊医师应负责安排检查、会诊、联系科室和转诊医院并联系护送人员。2.3 救治急危重患者时首诊医师有组织相关人员会诊、收治科室等决定权 任何科室和个人应当配合不得以任何理由推诿或拒绝。2.4下班前首诊医师应将患者移交接班医师把患者病情及需注意的事项交待清楚并认真做好交接班 记录。2.5 病区实行24小时值班制值班医护人员应当按时交接班，急危重病患者必须做好床前交接班病情和医疗措施交接应当详细交接后应当签字并注明具体 时间。2.6 值班医护人员负责病区患者突发情况的临时性医疗工作并作好急危重患 者病情观察及医疗措施的记录。在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示上级医 师或报告医院总值班或医务处。2.7 值班医护人员不得擅自离开工作岗位遇到需要处理的情况时应立即前往 诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时必须向值班护士说明去向及联系方 法。2.8 值班医护人员在病区早交班时应当将急危重和新入院患者情况向病区医 护人员报告并向主管医师交待清楚患者病情和待处理的问题。3三级查房3.1实行主任,副主任,医师、主治医师和住院医师三级医师查房制度。3.2主任，副主任，医师或主治医师查房应有住院医师和相关人员参加。主任 ，副主任, 医师查房每周至少1次，主治医师查房每日至少1次。住院医师对所管患者实行 24 小时负责制实行早晚查房。3.3对急危重患者住院医师应随时观察病情变化 并及时处理必要时可请主治医师、主任，副主任，医师临时会诊处谿。3.4对新入院患者住院医师应立即查看患者并在 8小时内完成首次病程记 录主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见主任，副主任，医师应在 72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。4病例讨论和会诊4.1 凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应 组织会诊讨论。4.2 会诊讨论由科主任或主任，副主任，医师主持召集有关人员参加认真进行讨论尽早明确诊断提出治疗方案。主管医师应作好书面记录并将讨论结果 记录于疑难病例讨论记录本。4.3 死亡病例讨论一般情况下应在 1周内组织讨论，特殊病例，发生医疗纠纷 的病例，应在24小时内进行讨论。死亡病例讨论由科主任主持本科医护人员和 相关人员参加必要时请医务处派人参加。4.4急诊会诊可以电话或书面形式通知科主任或相关科室在接到会诊通知后应在10分钟内赶到。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间，具体到分钟，。4.5 科间会诊应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时 主管医师应在场陪同介绍病情听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。4.6 全院会诊病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重 大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。会诊时由医务处或申请会诊科室主 任主持召开业务副院长和医务处长原则上应当参加并作总结归纳。主管医师应当 将会诊意见摘要记入病程记录。4.7院外会诊邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊应按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定有关规定执行。5危重病人抢救和报告5.1 制定危重病人管理制度加强重点病人的管理。加强临床科室危重病 人报告制度及时向病人家属发放病危通知书涉及多科室协作的危急重病人抢救 由医务处负责组织指挥各科室及其医务人员必须服从安排。5.2 抢救危重病人时医务人员及科室主任在积极抢救的同时及时报告医务处 或总值班。发现医疗事故或过失行为时医务人员和科室主任应立即积极采取有效 措施避免或者减轻对患者身体健康的损害防止损害扩大。同时应及时向医务处 报告医务处人员接到报告后立即进行调查、核实将情况及时向分管院长报告并向患者通报、解释。6认真执行医疗质量核心制度：首诊负责制度，三级 医师查房制度，病历书写规范与管理制度，疑难病例讨论制度，死亡病 例讨论制度，术前讨论制度，医生值班交接班制度，查对制度，会诊制度等医疗质量核心制度规范医疗执业行为。7建立医疗技术分级管理制度和保障医疗技术临床应用质量、安全的规章制度对医疗技术定期进行安全性、有效性和合理应用情况的评估并提出持续改进措施。7.1 医疗技术临床应用实行分类、分级管理。7.2 建立有创操作分类管理及审批制度。7.3 对高风险有创操作实行医疗技术准入制度不得开展未经审核批准的医疗技术。7.4 对高风险有创操作人员资质实行准入制度不经批准的人员不允许从事高风险的医疗技术工作，7.5 严格执行新技术新业务准入制度坚决杜绝不经批准的新技术新业务在临床中使用，8护理部门要按护理工作制度实施科学的护理管理按岗位质量控制要求进行有针对性的检查提高护理质量确保护理安全。9严格掌握药品的适应症做到合理检查合理用药合理治疗。10认真落实“设备维修保管制度”和“医疗设备仪器的安全使用措施”发现问题及时研究处理并向上级报告保证设备仪器的功能完好保障医疗安全。五医疗文书书写与管理1医务人员应当严格按照病历书写基本规范如实书写病历并妥善保管病历记录做到对病情及医疗处理过程准确真实描述字迹清楚不随意更改。有需要补充的内容也要注明原由。严禁伪造、销毁病历，临床科室要完善运行病历管理措施严格交接班制度防止失窃被盗。2应当加强档案管理依法为患方提供复印或者复制服务建立完善复印复制登记制