v1.0可编辑可修改1工程名称模板安装工程自检记录表陕西省西咸新区注东新城三桥新街B段（绕城高速-后围寨立交）综合管廊工程检查部位页共页主控项目一般项目12123模板支避免预埋件、预留孔允许偏差模板安装允许偏差撑、立预埋柱位置和垫板隔离剂污染模板安装的一般要求预埋钢板中心线管、预留插筋预埋螺栓预留洞轴线底模上截面内部尺寸mm层高垂直度mm相邻两板表面高低差表面平整度mm孔中心线中心线外露长度中心线外露长度中心线尺寸agmm表面标高基础柱墙不agagmmmm5mmmmmmmmmmmmmmm梁5mmm335+1002+10010+1005士5士10+4-56825混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204-2015施工执行标准名称及编号共实测点，其中合格点，合格点率自检结论现场技术员:班组长:质检员:自检日期：年月日第 页共 页钢筋安装工程自检记录表单位工程名称陕西省西咸新区泮东新城三桥新街B段（绕城高速-后围寨乂交）综合管检查部位施工执行标准名称及编号脚,性混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204-2015主控项目一般项目12受力钢筋和品种、级别、规格和数量符合设计及规范规定要求钢筋安,菱允许偏差绑扎钢筋网绑扎钢筋骨架受力钢筋绑扎箍筋、钢筋弯起占八、预埋件长/宽网眼长宽间距排距保护层厚度（mm中心水平mm尺寸mmmm高mmmmmm基础柱梁板墙壳横向钢筋间距mmmm线agmmmm士1020士105士1051053士20205+3,0共实测点，其中合格点，合格点率自检结论班组长：现场技术员：质检员：自检日期：年月日