一例慢性阻塞性肺疾病急性加重病例分析病例特点1. 患者，男， 61 岁，身高 170cm，体重 67kg2. 主诉和现病史患者于 4 年前开始出现咳嗽咳痰， 为黄色浓痰，多在感冒或者天气突变后出现；2 年前出现活动后胸闷气短， 渐进性加重， 多在予以抗感染平喘治疗后减轻；此后上述症状反复发作，冬春季加重。近 1 年来口服河南产“平喘药”喘息症状可缓解，停药后即复发；近 1 月咳嗽咳痰即胸闷气喘症状加重，咳黄色浓痰，每日约 40ml，与门诊输液治疗（具体不详）后，痰量减少，每日约5ml，痰色由黄转白，咳嗽次数减少， 但喘息症状于停药后再次加重，此次为求进一步诊治入住我科。病程中纳差、轻度乏力。睡眠可、大小便尚可，近期体重无明显下降。血常规：白细胞 10.12*109/L ，中性粒细胞百分比 68.9%。血生化：白蛋白 31.0g/l，谷丙转氨酶 67.0u/l，谷草转氨酶 74.0u/l，肌酐 51umol/l ，降钙素原未见明显异常。入院诊断： 慢性阻塞性肺病伴有急性加重 肺源性心脏病 肺大泡出院诊断：慢性阻塞性肺病伴有急性加重 肺源性心脏病 呼吸衰竭 肺大泡 低蛋白血症 电解质紊乱 心率失常 心功能不全 肺炎主要治疗药物用药目的起止时间用法用量用药天数5.26至 5.290.9%NS100ml+阿莫西林克拉维酸钾31200mg ivgtt bid5.29 至 6.10.9%NS100ml+头孢哌酮钠舒巴坦钠 2g3抗感染ivgtt bid6.1至 6.60.9%NS100ml+美罗培南 0.5g ivgtt q8h56.1至 6.40.9%NS100ml+替考拉宁 200mg ivgtt qd36.4至 6.9氟康唑片 200mg 口服 qd5保肝5.29 至 6.95%GS100ml+还原型谷胱甘肽 1.2g ivgtt qd11平喘5.29 至 6.65%GS100ml+二羟丙茶碱 250mg+甲泼尼龙8琥珀酸钠 40mg ivgtt qd主要血常规、生化检查数据5.265.295.306.16.4WBC10.12*109/L16.12*109/L19.88*109/L 13.55*109/LNEUT#6.97*109/L14.47*109/L18.36*109/L 11.94*109/LNEUT%68.9%89.7%92.4%88.2%ALT67.0 u/l3360.8 u/l2894.2 u/l1452.8 u/l500.9 u/lAST74.0 u/l3038.6 u/l1802.8 u/l64.9 u/l（D2）患者今日咳嗽咳痰症状较入院时好转，痰量较少，为白色粘痰，主诉剑突下不适，心悸，饮食较差，大小便正常。查体：T ： 36.5BP ： 100/70mmHg(kpa)SPO2:95%(未吸氧 ) 桶状胸，凉肺呼吸音减低伴呼气延长，两肺未闻及明显干湿啰音。 P2A2（D3）患者今日咳嗽咳痰症状较入院时明显好转，咳嗽次数及痰量减少， 仍有剑突下不适，偶有心悸，饮食极差，大小便正常。（D4）消化科会诊病程记录：患者入院时CT 提示肺气肿、心脏扩大，予以解痉抗感染治疗，先咳喘稍好转，但仍有腹胀。完善相关检查，回报提示严重心脏衰竭，严重肝功能不全。现患者存在严重心衰、肝损害，病情较重，本次院外已有静脉药物治疗，效果不佳，考虑可能存在耐药菌感染，调整抗菌药物。（D5）患者咳、痰、喘症状较入院时好转，昨日予强心、利尿等处理后，今日腹痛及饮食好转，大小便正常。查体： T36.4，尿酸 454.4umol/l，肌酐 45.6umol/l ，B 型钠尿肽 896Pg/ml。（D7）患者咳嗽咳痰症状加重， 气喘较入院时略有好转， 饮食较差但较入院时明显好转，大小便正常。查体： T36.4。虽然患者使用激素药物，但考虑白细胞升高为感染性加重引起，抗感染效果不佳，予以美罗培南、替考拉宁覆盖可能的耐药G+球菌、 G-杆菌。（D9）患者咳嗽咳痰症状明显好转，无胸闷气喘，饮食明显改善，大小便正常。查体：T36.6，两肺未闻及明显干湿啰音。C 反应蛋白及降钙素原未见明显异常。（D11）患者咳嗽咳痰症状较入院时明显好转，咳少许白色粘痰。因患者长期使用激素，使用氟康唑预防真菌感染。（D13）患者全身症状均有好转，继续原治疗方案治疗。（D15）患者现偶有咳嗽咳痰， 咳白色粘痰，休息时无胸闷气喘， 活动后气喘症状可加重，饮食佳，大小便正常。家属检查出院并带药治疗。出院建议：1.注意休息，加强营养； 2.出院带药：甘草酸二铵 150mg 口服 TID 。3.我科随诊。讨论问题：1. 该患者肝功能损害的原因有哪些？2. 患者 D4 日开始使用头孢哌酮钠舒巴坦钠是否合理？3. 患者入院 D7 日白细胞增高的原因是什么？4. 氟康唑使用时机合适吗？1. 有文献报道：阿莫西林克拉维酸钾可导致肝功能损害，虽然发生率罕见，但该患者情况符合文献报道。另外，该患者存在严重心衰，B 型钠尿肽 896Pg/ml，也是导致肝功能受损的一个主要因素。2. 头孢哌酮钠舒巴坦钠说明书：肝功能障碍患者的用药，头孢哌酮主要经胆汁排泄。当患者有肝脏疾病和 /或胆道梗阻时，头孢哌酮的血清半衰期通常延长并且由尿中排出的药量会增加。 即使患者有严重肝功能障碍时， 头孢哌酮在胆汁中仍能达到治疗浓度并且其半衰期延长 2-4 倍。遇到严重胆道梗阻、严重肝脏疾病或同时合并肾功能障碍时，可能需要调整用药剂量。 同时合并有肝功能障碍和肾功能损害的患者， 应监测头孢哌酮的血清浓度， 根据需要调整用药剂量。 对这些患者如未密切监测本品的血清浓度，头孢哌酮的每日剂量不应超过2g。3. 该患者白细胞增高，但 C 反应蛋白及降钙素原未见明显异常，体温也正常，因此考虑主要是由于使用激素引起。4. 该患者虽然长期使用激素，但根据肺真菌病诊断和治疗专家共识，缺乏必备的诊断依据：体温 38或 36，因此缺乏使用氟康唑预防的指针。