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一般情况床号:9+22 姓名:张教浩 年龄:84岁 性别:女入院日期:2012年5月23日入院诊断:冠心病,急性心肌梗死(下壁+前侧壁+正后壁),急性左心功能不全 右下肺炎 高血压3级,极高危 甲状腺结节术后,甲减史 焦虑症简要病史:入院前2日出现反复咳嗽、咳痰,且痰不易咳出,无发热,伴有轻度气急但能够平卧,入院前日晚上23时,突发胸闷、气促、端坐呼吸,前来急诊就医,当时面色紫绀,Bp:160/100mmHg,SpO2:68%,两肺闻及湿罗音,立即给予面罩吸氧,并静脉应用呼吸兴奋剂和甲强龙、速尿,并且予以硝酸甘油点滴,心电图提示:V1、V2呈QS型、V3呈rS、AVF导联ST段弓背抬高0.1mV、V4-9ST段弓背抬高0.20.5mV。血象检查示:肌钙蛋白:0.29ngml,肌酸激酶:356U/L,肌酸激酶同工酶:104UL,白细胞:10.6*109/L,PCO2:8.28Kpa,PO2:15.45Kpa,BEB:-8.6,SO2:95.7%。胸片报告示:右下肺炎症。以“急性下壁+前侧壁+正后壁心肌梗死、高血压病级”收治入住心内科重症监护病房,入科后测量体温37.8,HR:105次min,BP:17890mmHg。入院之初患者情绪烦躁,既往有焦虑症,极力否认病情严重,拒不遵从医护工作者安排,其体现为患者角色缺失。经对患者加强心理健康疏导、心脏病常规护理、BIPAP无创呼吸机应用及配合强化抗凝、抗栓、降脂、抗心衰、营养心肌、抗感染、化痰、降压及抗焦虑药物治疗。患者目前状况稳定,各项检查指标恢复正常值,心理状况良好。诊疗计划2012-05-23遵医嘱予以一级护理,低脂流质软食,监测生命体征,绝对卧床休息,记24小时尿量,BIPAP呼吸机应用2012-05-24遵医嘱予以留置导尿2012-06-03遵医嘱停止留置导尿,予以BIPAP呼吸机与氧气交替使用2012-06-16遵医嘱予以二级护理,低脂半流质2012-07-02遵医嘱予以氧气吸入,低脂普食目前治疗静脉:兰苏、疏血通、里尔统口服:波立维、拜阿司匹林、优甲乐、异乐定、速尿、倍他乐克、络活喜、安体舒通、安博维、健朗晨、加斯清、万爽力、吉诺通、奇信、敏使朗、葡立、顺尔宁、阿普唑仑、可定主要辅助检查:24小时动态心电图:单个房性早搏34次,部分偶伴室内差异性传导;房性早搏伴未下传1次,其后跟随交界性逸搏 脑血管多普勒(CDS):1.两侧大脑前动脉、颈内动脉血流速减慢 2.右侧大脑中动脉轻度痉挛 颈动脉椎动脉下肢动脉下肢静脉超声多普勒:1.左侧颈动脉壶腹部内膜增厚伴多发硬化斑块形成 2.两侧下肢动脉内膜增厚伴多发硬化斑块形成 3.两侧腘静脉功能不全 心超:1.左房扩大 2.室间隔增厚 3.二尖瓣反流(轻度) 4.主动脉瓣钙化 血液检查:白蛋白:33g/L 血红蛋白:99g/L 生活习惯: 饮食:低脂普食 睡眠:8小时/日心理状态:焦虑症对疾病的认识:有一定认识心肌梗死的定义 心肌梗死是冠状动脉闭塞,血流中断,使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及进行性心电图变化,可发生心律失常、休克或心力衰竭。心梗分期 按临床过程和心电图的表现,本病可分为急性、亚急性和慢性三期,但临床症状主要出现在急性期中,部分病人还有一些先兆表现。心梗诱因 (1)工作过累、重体力劳动等。 (2)精神紧张、情绪激动时。(3)饱餐、大量饮酒、进食大量脂肪物质 (4)便秘,尤其是在老年人中,因排便用力屏气而导致心肌梗塞。(5)寒冷刺激,特别是迎冷风疾走。心梗临床表现1.疼痛是最先出现的症状,疼痛部位和性质与心绞痛相同,休息或含用硝酸甘油片多不能缓解,有濒死之感。 2.全身症状主要是发热,伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等,由坏死物质吸收所引起。体温一般在38上下,很少超过39,持续一周左右。3.心律失常见于75%-95%的病人。4.低血压和休克 血压下降常见且常不能恢复以往的水平收缩压低于80mmHg,病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少、神志迟钝、甚至昏厥者则为休克的表现。 5.心力衰竭主要是急性左心衰竭,约为20%-48%目前存在的护理问题:1.情绪改变:焦虑与患者患有焦虑症,担心疾病预后有关2.疼痛:胸痛与心肌缺血坏死有关3.疼痛:头痛与血压升高有关4.活动无耐力与疼痛不适,心肌的供氧失调有关5.心输出量减少与心肌的损伤、缺血、坏死有关6.知识缺乏与缺乏与疾病相关性的知识有关可能存在的护理问题:1.有便秘的危险2.潜在并发症:出血、心律失常护理措施:1.情绪改变:焦虑与患者患有焦虑症有关a. AMI患病急、病情重,以及剧烈的胸痛、恶心、呕吐等使患者易产生恐惧、焦虑的心情b. 各种导管监护等更给患者带来了不便,本病例患者曾有焦虑症既往史,在配合使用抗焦虑的药物同时要与患者及家属及时沟通,反复强调目前治疗的目的方案,以优质的护理,良好的态度,为患者创造一个安静舒适整洁的病区环境,减少一切外来刺激。c.耐心的向患者解释病情,以减轻患者的紧张情绪。d.护理操作时应尽量做到轻柔,并有计划的安排,集中护理,减少操作时给病人带来的影响。e.积极争取家属理解配合,给患者以心理支持,寻求到心理寄托。鼓励和帮助他们重新安排自己的生活,从多方面培养生活兴趣和爱好。这样有利于体内环境的调节和稳定,对病情的康复也会取到积极的作用。2. 疼痛:胸痛与心肌缺血坏死有关a.休息,起病12h内绝对卧床休息,协助病人满足生活需要b.吸氧2-4L/分,本病例中应用BIPAP无创呼吸机应用c.遵医嘱扩冠、止痛d.持续心电监护观察有无心律变化,并记录。定时观察病人面色、心率、呼吸及血压变化,询问疼痛是否减轻。告诉病人胸痛发作及加重时要告诉护士。指导放松技术如:深呼吸,全身肌肉放松。注:BIPAP呼吸机应用及氧气吸入交替使用 患者入院后根据每日的动脉血气血象决定使用BIPAP呼吸机的时间,本例患者选用BIPAP型呼吸机行双水平气道正压通气,取S模式自主通气,吸气压(IPAP)014kPa,呼气压(EPAP)0035kPa,(PSV)加用呼气末正压(PEEP),以保持患者自主呼吸,降低正压,避免发生气压伤、气胸或纵隔气肿。呼吸模式首选压力支持通气,严密观察人机配合情况,尤其是使用呼吸机最初24h内,更应注意患者与呼吸机配合是否协调,有无人机对抗。对首次使用者开始时可对患者喊:吸-呼-吸-呼的口令,指导患者行深而慢地有节律的呼吸,以触发呼吸机送气。当患者感觉使用不舒服或与呼吸机不协调时,要查找原因,随时根据病情调整呼吸模式及参数,避免出现腹胀、压力性损伤等不良反应。该例患者持续5天给予BIPAP呼吸机24小时应用,动脉血气血象恢复正常后逐渐改为间歇使用BIPAP呼吸机与氧气吸入交替,若患者感觉疼痛感强烈,出现心律失常,心衰或心源性休克需加大氧气吸入量,采用高流量吸氧(4-6L/min)及再次使用BIPAP呼吸机,待患者病情恢复平稳再改为持续低流量吸氧(1-2L/min)。在预防心律失常,改善心肌缺血缺氧,减轻疼痛方面及时吸氧有一定益处,早期吸氧及使用BIPAP呼吸机有助于缩小心肌坏死范围。3.疼痛:头痛与血压升高有关a.为患者提供安静、温暖、舒适的环境,尽量减少探视b.头痛时抬高床头,改变体位的动作要慢c.避免劳累、情绪激动、精神紧张、环境嘈杂等不良因素d.指导患者使用放松技巧,如心理训练、音乐疗法、缓慢呼吸等e.遵医嘱应用高血压药物,监测血压变化,观察用药不良反应。该患者入院血压17890mmHg,入院期间最高血压达到240/120mmHg,入院5日内持续24小时应用欣康米力农静脉点滴,在应用欣康、米力农静脉点滴时每15分钟检查血压变化一次,根据血压波动情况调节点滴速度,并密切观察心电监护上的心电图,注意有无出现反射性心动过速等不良反应。4.活动无耐力与疼痛不适,心肌的供氧失调有关a.急性期绝对卧床休息b.入院后第1周让该名患者尽量减少体力活动,静卧休息,护理人员协助进行一切日常护理活动c.急性心肌梗死患者心情易于激动,会导致交感神经兴奋,儿茶酚胺分泌增高,诱发心律失常,应严禁亲友探望e.根据病情采取循序渐进方式活动5.心输出量减少与心肌的损伤、缺血、坏死有关a. 急性期绝对卧床休息,根据病情采取循序渐进方式活动,协助病人生活护理。b.病室保持安静、舒适,必要时拉闭窗帘,营造适宜的入眠休息环境,有计划地集中地实施护理,减少对患者的刺激。c. 持续心电监护,监测心电图、血压等变化,密切观察心率、心律、心功能级血流动力学的变化。遵医嘱进行及时准确的心肌酶谱等血样的采集并安排及时送检。e.询问患者有无心悸、胸闷、胸痛、气短、气促、乏力、头晕等不适f.向患者解释急性期卧床休息的必要性,可减轻心脏负荷、减少心肌耗氧量、限制或缩小心梗范围g.严格控制静脉输液量和滴速,准确记录出入液量,备好急救器械和药品。6.知识缺乏与缺乏与疾病相关性的知识有关a.住院期间,指导患者进行低强度的体力活动,实施健康宣教,为患者及家属提供心理-社会支持并共同制定出院计划等。b.恢复期为8-12周,鼓励患者逐步增加体力活动,继续接受健康教育,提供进一步心理-社会支持。c.督促患者检查进行冠心病的二级预防和适当的体育锻炼,以进一步恢复并保持体力及心功能,从而提高生活质量。7.有便秘的危险a.评估病人排便情况,如:次数、性状、排便难易程度、心理顾虑等。b.心理疏导,解除思想负担。向病人解释床上排便对控制病情的重要意义。c.指导病人采取通便的措施。如进食清淡易消化饮食并及时添加纤维素丰富的食物;每日清晨给予蜂蜜20ml加适量温开水同饮;适当腹部按摩(按顺时针方向)以促进肠蠕动;遵医嘱给予通便药物如麻仁丸、果导等。8.潜在并发症:出血、心律失常a.持续心电监护,严密观察有无心律失常、心肌梗死等急性期并发症,定期检测血小板、出凝血时间的变化。b.监测电解质和酸碱平衡情况,因电解质紊乱或酸碱平衡失调时更容易并发心律失常。c.在医生的指导下口服抗凝药物,服药期间观察有无出血症状,如牙龈出血、皮下瘀斑、血便、血尿等,发现出血及时通知医护人员d.准备好急救药物和抢救设备如除颤仪、起搏器等,随时准备抢救。9. 潜在并发症:高血压急症a.伴有高血压病急性心肌梗塞患者除要按抢救原则给予卧床、输氧、止痛、溶栓、心电监护外,不能忽视对高血压的控制,进行血压的监测,至少每一小时测量一次血压,并做好记录、给医生用药提供依据b.避免血压剧烈波动,血压过高或降得过速过低都会引起脑、心、肾等器官的损害使病情加重,影响预后c.一旦发现血压剧烈升高、剧烈头痛、呕吐、大汗、视力模糊、面色及神志改变、肢体运动障碍等症状,及时通知医生健康教育1.坚持服药 出院后患者仍需要严格遵医嘱坚持服用口服降压药,抑制血小板聚集等药物。未经医生同意不可擅自改变药物剂量,血小板、出凝血时间的变化需定期监测。2.养成良好的生活方式 要求患者构建合理健康的生活方式,多进食对心血管有一定保护作用的鱼类及豆类优质蛋白,少吃高热量食物。戒烟限酒
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