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不寐不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一种病证,主要表现为睡眠时间、深度的不足,轻者入睡困 难,或寐而不酣,时寐时醒,或醒后不能再寐,重则彻夜不眠,常影响患者的正常工作、生活和健康。要点一 概述不寐病名首见于难经四十六难。不寐在内经称为“不得卧”、“目不瞑”。素问逆调 论记载有“胃不和则卧不安”。汉代张仲景伤寒论及金匮要略中将其病因分为外感和内伤两类, 提出“虚劳虚烦不得眠”的论述,至今临床仍有应用价值。景岳全书不寐中将不寐病机概括为有邪、 无邪两种类型。“不寐证虽病有不一其所以不安者,一由邪气之扰,一由营气不足耳。有邪者多实证, 无邪者皆虚证。”明李中梓提出:“不寐之故,大约有五:一曰气虚,一曰阴虚,一曰痰滞,一曰水停, 一曰胃不和。”明戴元礼证治要诀虚损门又提出“年高人阳衰不寐”之论。清代冯氏锦囊卷十二亦 提出“壮年人肾阴强盛,则睡沉熟而长,老年人阴气衰弱,则睡轻微易知。”说明不寐的病因与肾阴盛衰 及阳虚有关。现代医学的睡眠障碍、神经衰弱、更年期综合征、慢性消化不良等以不寐为主要临床表现时,可参考 本节内容辨证论治。要点二 病因病机(一)不寐的病因 人之寤寐,由心神控制,而营卫阴阳的正常运作是保证心神调节寤寐的基础。每因饮食不节,情志失常,劳倦、思虑过度及病后、年迈体虚等因素,导致心神不安,神不守舍,不能由动转静而致不寐病证。1. 情志所伤或由情志不遂,肝气郁结,肝郁化火,邪火扰动心神,心神不安而不寐。或由五志过极, 心火内炽,心神扰动而不寐。或由思虑太过,损伤心脾,心血暗耗,神不守舍,脾虚生化乏源,营血亏虚, 不能奉养心神,即类证治裁不寐曰:“思虑伤脾,脾血亏损,经年不寐。”2饮食不节脾胃受损,宿食停滞,壅遏于中,胃气失和,阳气浮越于外而卧寐不安,如张氏医通不 得卧云:“脉滑数有力不得卧者,中有宿滞痰火,此为冑不和则卧不安也。”或由过食肥甘厚味,酿生 痰热,扰动心神而不眠。或由饮食不节,脾胃受伤,脾失健运,气血生化不足,心血不足,心失所养而失 眠。3. 病后、年迈久病血虚,产后失血,年迈血少等,引起心血不足,心失所养,心神不安而不寐。正如 景岳全书不寐所说:“无邪而不寐者,必营气之不足也,营主血,血虚则无以养心,心虚则神不守舍。”4. 禀赋不足,心虚胆怯素体阴盛,兼因房劳过度,肾阴耗伤,不能上奉于心,水火不济,心火独亢; 或肝肾阴虚,肝阳偏亢,火盛神动,心肾失交而神志不宁。如景岳全书不寐所说:“真阴精血不足, 阴阳不交,而神有不安其室耳。”亦有因心虚胆怯,暴受惊恐,神魂不安,以致夜不能寐或寐而不酣,如杂病源流犀烛不寐多寐源流所说:“有心胆惧怯,触事易惊,梦多不祥,虚烦不寐者。”(二)不寐的基本病机及转化不寐的病机总属阳盛阴衰,阴阳失交。一为阴虚不能纳阳,一为阳盛不得入于阴。其病位主要在心, 与肝、脾、肾密切相关。因心主神明,神安则寐,神不安则不寐。而阴阳气血之来源,由水谷之精微所化, 上奉于心,则心神得养;受藏于肝,则肝体柔和;统摄于脾,则生化不息;调节有度,化而为精,内藏于 肾,肾精上承于心,心气下交于肾,则神志安宁。若肝郁化火,或痰热内扰,神不安宅者以实证为主。心 脾两虚,气血不足,或由心胆气虚,或由心肾不交,水火不济,心神失养,神不安宁,多属虚证,但久病 可表现为虚实兼夹,或为瘀血所致。不寐的预后,一般较好,但因病情不一,预后亦各异。病程短,病情单纯者,治疗收效较快;病程较 长,病情复杂者,治疗难以速效。且病因不除或治疗不当,易产生情志病变,使病情更加复杂,治疗难度 增加。要点三 诊断和类证鉴别(一)不寐的诊断1. 轻者寐困难或寐而易醒,醒后不寐,连续3 周以上,重者彻夜难眠。2. 常伴有头痛、头昏、心悸、健忘、神疲乏力、心神不宁、多梦等症。3. 常有饮食不节,情志失常,劳倦、思虑过度,病后体虚等病史。(二)类证鉴别 不寐应与一时性失眠、生理性少寐、它病痛苦引起的失眠相区别。不寐是指单纯以失眠为主症,表现 为持续的、严重的睡眠困难。若因一时性情志影响或生活环境改变引起的暂时性失眠不属病态。至于老年 人少寐早醒,亦多属生理状态。若因其他疾病痛苦引起失眠者,则应以祛除有关病因为主。要点四 辨证论治(一)不寐的辨证要点1. 分虚实 虚证,多属阴血不足,心失所养,临床特点为体质瘦弱,面色无华,神疲懒言,心悸健忘。 实证为邪热扰心,临床特点为心烦易怒,口苦咽干,便秘溲赤。2. 辨病位病位主要在心,由于心神的失养或不安,神不守舍而不寐,且与肝、胆、脾、胃、肾相关。如急躁易 怒而不寐,多为肝火内扰;脘闷苔腻而不寐,多为胃腑宿食,痰热内盛;心烦心悸,头晕健忘而不寐,多 为阴虚火旺,心肾不交;面色少华,肢倦神疲而不寐,多属脾虚不运,心神失养;心烦不寐,触事易惊, 多属心胆气虚等。(二)不寐的治疗原则治疗当以补虚泻实,调整脏腑阴阳为原则。实证泻其有余,如疏肝泻火,清化痰热,消导和中:虚证 补其不足,如益气养血,健脾补肝益肾。在此基础上安神定志,如养血安神,镇惊安神,清心安神。(三)不寐的分证论治1. 肝火扰心证不寐多梦,甚则彻夜不眠,急躁易怒,伴头晕头胀,目赤耳鸣,口干而苦,不思饮食,便秘溲赤,舌 红苔黄,脉弦而数。治法:疏肝泻火,镇心安神。代表方:龙胆泻肝汤加减。常用药:方用龙胆草、黄芩、栀子清肝泻火;木通、车前子利小便而清热;柴胡疏肝解郁;当归、生 地养血滋阴柔肝;甘草和中。加减:若胸闷胁胀,善太息者,加香附、郁金、佛手、绿萼梅以疏肝解郁;若头晕目眩,头痛欲裂, 不寐躁怒,大便秘结者,可用当归龙荟丸。临证备要不寐本于肝不舍魂(王成德)夫不寐之证,人多责之于心,实则非也。内经谓夜卧 血归于肝,肝藏血,血舍魂,夜则入寐。若肝血虚,血不舍魂,则难入寐。古方珍珠丸,正是养血镇肝安 魂、治疗不寐的好方子。仿珍珠丸自制镇肝安魂汤:太子参15 丹参 30 麦冬24 炒枣仁30 生龙齿 30 珍珠 母 15 桑葚子 30 白芍 12 茯苓 15 炙甘草 3。水煎服,日 1 剂。2. 痰热扰心证心烦不寐,胸闷脘痞,泛恶暧气,伴口苦,头重,目眩,舌偏红,苔黄腻,脉滑数。治法:清化痰热,和中安神。代表方:黄连温胆汤加减。常用药:方中半夏、陈皮、竹茹化痰降逆;茯苓健脾化痰;枳实理气和胃降逆;黄连清心泻火。 加减:若不寐伴胸闷嗳气,脘腹胀满,大便不爽,苔腻脉滑,加用半夏秫米汤和胃健脾,交通阴阳, 和胃降气;若饮食停滞,胃中不和,嗳腐吞酸,脘腹胀痛,再加神曲、焦山楂、莱菔子以消导和中。临证备要本证痰热内扰,应以清心化痰为主,治标之药以重镇安神为宜,一般不选用五味子、酸 枣仁、夜交藤之类养心安神药物,因其酸收敛邪,不利于化痰清热。3. 心脾两虚证不易入睡,多梦易醒,心悸健忘,神疲食少,伴头晕目眩,四肢倦怠,腹胀便溏,面色少华,舌淡苔 薄,脉细无力。治法:补益心脾,养血安神。 代表方:归脾汤加减。常用药:方用人参、白术、黄芪、甘草益气健脾;当归补血;远志、酸枣仁、茯神、龙眼肉补心益脾 安神定志;木香行气健脾,使全方补而不滞。加减:若心血不足较甚者,加熟地、芍药、阿胶以养心血;不寐较重者,加五味子、夜交藤、合欢皮 柏子仁养心安神,或加生龙骨、生牡蛎、琥珀末以镇静安神;兼见脘闷纳呆,苔腻,重用白术,加苍术、 半夏、陈皮、茯苓、厚朴以健脾燥湿,理气化痰。若产后虚烦不寐,或老人夜寐早醒而无虚烦者,多属气 血不足,亦可用本方。临证备要 本证重点在补益气血以养心神,若气血亏虚较甚者,可合八珍汤、人参养营汤 脾虚健运能力差,运用补益药时不要碍脾,应在处方中佐以少量醒脾运脾药 煎煮方药时宜文火久煎 脑力劳动过多者多为神经官能症,先师姚兴华老大夫用甘麦大枣汤、四逆散合千金要方之孔圣 枕中丹加味投之,疗效颇佳:甘草、淮小麦、大枣、柴胡、白芍、枳实、龟板、龙骨、远志、菖蒲、茯神 枣仁、当归、夜交藤、菟丝子。诸药合用,心肝肾兼及,气血阴阳均顾,补而不滞,滋而不腻,使虚得补 而郁得疏,心得养而神自安。4. 心肾不交证心烦不寐,入睡困难,心悸多梦,伴头晕耳鸣,腰膝酸软,潮热盗汗,五心烦热,咽干少津,男子遗 精,女子月经不调,舌红少苔,脉细数。治法:滋阴降火,交通心肾。 代表方:六味地黄丸合交泰丸加减。 常用药:熟地黄、山萸肉、山药、泽泻、茯苓、丹皮、黄连、肉桂等。加减:若心阴不足为主者,可用天王补心丹以滋阴养血,补心安神;心烦不寐,彻夜不眠者,加磁石 龙骨、龙齿重镇安神。临证备要三子养阴汤治不寐(黄寿人)根据我数十年临床体会,不寐症以热证为多见。盖心属火 肾属水,水升火降则阴阳平衡,神安而寐。若肾水不足,心神浮动而失眠,此乃虚热失眠证的基本病理变 化。因此,治疗上应清心滋肾并举,自拟三子养阴汤:枸杞子12、女贞子12、沙苑子12、生地24、黄连6、 菊花 9、朱枣仁12、朱柏子仁12。功用:养肝益肾,清热安神。 主治怔忡、不寐等。5. 心胆气虚证虚烦不寐,触事易惊,终日惕惕,胆怯心悸,伴气短自汗,倦怠乏力,舌淡,脉弦细。 治法:益气镇惊,安神定志。代表方:安神定志丸合酸枣仁汤加减。常用药:人参、茯苓、甘草、茯神、远志、龙齿、石菖蒲、川芎、酸枣仁、知母等。 加减:若心肝血虚,惊悸汗出者,重用人参,加白芍、当归、黄芪以补养肝血;肝不疏土,胸闷,善 太息,纳呆腹胀者,加柴胡、陈皮、山药、白术以疏肝健脾;心悸甚,惊惕不安者,加生龙骨、生牡蛎以 重镇安神。临证参考本症为心胆气虚,益气常须健脾,故非气阴两虚者,滋阴之药应慎用,以免腻脾。 知母镇静作用琐谈(胡建华):知母不仅清热,还有非常好的镇静作用,这是我从前人的经验和自己 的临床体会得出的体会。试举张仲景的方剂为例:酸枣仁汤用酸枣仁合知母治疗虚烦不眠,取其滋阴养心 安神;百合知母汤治疗百合病“如有神灵”,用以养阴清热镇静。我在临床上治疗精神分裂症、狂躁不宁 毁物伤人,头痛不寐,常用甘麦大枣汤加生铁落、石菖蒲、远志、生南星等,并重用知母、大黄以养心开 窍,泻火宁神,可获一定的疗效。此外,在治疗神经官能症、三叉神经痛等并病时,见失眠、恐惧、头痛 烦躁之症,均可结合辨证施治,采用知母治之。名老中医经验1活血祛瘀治疗不寐(巫百康)不寐,可分虚实两端论治。虚,多见阴虚火旺、心脾两虚、心胆气虚; 实,常见肝郁化火,痰热内扰。但血瘀不寐者临床亦非鲜见,尤其是长年不寐,久治未效者,常为血瘀所 致。依据古训“顽疾多瘀血”的观点,可从瘀论治,以血府逐瘀汤加减治疗:丹参、赤芍、川芎、桃仁、 红花、枳实、生地、牛膝、柴胡、龙牡、玄参、合欢皮、甘草。或加地龙、路路通。2. 加味半夏汤治疗不寐(曾绍裘)法半夏12 高粱米 30 夏枯草 10 百合 30 酸枣仁(炒)10 紫苏 叶 10。组方义理,系以内经半夏汤为准绳。不寐之主要病机为阴阳盛衰,升降出入失调。半夏固有和 胃化痰之功,但在此方中主要作用是交通阴阳,使阳入于阴而寐,半夏汤之秫米,即今日之高粱,其汁浆 稠润甘缓,不仅能调半夏之辛烈,且据本草纲目记载,犹能治阳盛阴虚、夜不得寐,取其利阴气而利 大肠,大肠利则阳不甚矣。加夏枯草、枣仁,自命为“二合汤”。盖夏枯草配半夏名“不睡方”。考夏枯 草禀纯阳之气,补厥阴血脉,能以阴治阳。肝藏血、藏魂,肝血既足,肝阳不亢,则肝魂自守,自然能寐 再加百合、苏叶,自命为三合汤。张志聪侣山堂类辨曰:“见百合花朝开夜合,紫苏叶朝挺暮垂,因 牾草木之性,感天地之气而为合开者也。”3. 清镇汤治疗失眠(魏善初)胡黄连、盐黄柏、旱莲草、淡竹叶、川贝母、龙眼肉、茯神、石菖蒲、 远志肉、生龙齿、煅牡蛎、生黄芪、北沙参、甘草。根据失眠得发病机理,其治则可概括为清、镇、潜、 补四法。
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