报告编号:工业管道年度检查报告装置名称：管道名称：使用单位：单位内编号 :检查日期：（印制检查单位名称）工业管道年度检查结论报告报告编号:管道名称管道级别起始/终止位置单位内编号使用登记证编号管道代码使用单位名称管道使用地点安全管理人员联系电话安全状况等级下次定期检查日期检杳 依据压力管道安全技术监察规程工业管道压力管道定期检验规则工业管道问题 及其 处理检查发现的缺陷位置、性质、程度及处理意见 （必要时附图或者附页）检杳 结论（符合要求、基本符合 要求、不符合要求）允许（监控）使用参数压力MPa温度C介质下次年度检查日期：年 月说明（监控运行需要解决的问题及完成期限）检查：日期：（检杳单位检杳专用章） 年 月日审核：日期：审批：日期：工业管道年度检查报告附页报告编号:序 号检验项目检验结 果备注1安全管理情况2管道本体及运行情况3电阻值测量4安 全 附 件 检 查 情 况压力表测温仪表安全阀爆破片装置阻火器装置紧急切断阀共页第页