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文档写在课前的话磁共振MRI检查是前列腺癌影像学检查的重要组成局部。随着对于前列腺癌研究的深入以与MRI技术的开展,临床上前列腺MRI的应用围越来越广泛。除了对于分期的预测外,辅助前列腺癌的诊断、对肿瘤恶性程度的预测、对治疗选择的影响以与MRI引导下前列腺穿刺活检均是目前泌尿外科关注的方向。本次课程就MRI在前列腺癌诊断中的应用相关容进展介绍。一、前列腺解剖一前列腺形态 前列腺形态似倒置的锥形,位于膀胱和盆底之间,尿道穿越其中。前列腺底部邻接膀胱颈,尖部向下位于尿生殖膈上,两侧有前列腺提肌绕过。底部和尖部之间为前列腺体部,其后面平坦,中央有一纵行浅沟,称为前列腺中央沟。 直肠指检时,可扪与前列腺沟。 上图为前列腺结构示意图,可见上面是膀胱,在前列腺后方为直肠。神经血管束在前列腺的后外方自上而下走行。前方和两侧为前列腺静脉丛,尿道自前列腺穿越而过。 二前列腺组成 前列腺是由腺组织、肌组织与纤维成分构成的不均匀的实质性器官。外表包有筋膜鞘,称为前列腺筋膜囊。前列腺静脉丛位于前列腺筋膜囊与前列腺之间,主要围绕在前列腺外侧与前方。神经血管束沿前列腺周围组织的后外方自上而下 走行。 上图可见前方两侧有前列腺静脉丛林,两侧为肛提肌。 三前列腺被膜 前列腺没有真正的被膜,所谓被膜,是指前列腺外周一层较致密的纤维肌肉间质,包绕在前列腺的后外外表,前列腺炎肿胀时压迫该处,引起疼痛,如前列腺脓肿破溃,一般向上溃入膀胱。前列腺外周带与中央带的末段腺泡与被膜相邻。被膜是前列腺有无腺体外侵犯的重要标志。 四前列腺分区 前列腺分为四区。 中央区位于膀胱颈下方,前列腺前括约肌后方与后外侧面,正常约占 1/3 ,呈楔形,尖段为精阜。 周围区正常约占 3/4,在精阜以上包绕中央区,在精阜远端与下段尿道直接接触,形成前列腺尖部。 移行区较小,占 5%-10%, 在精阜以上水平围绕尿道前列腺部的两侧与腹侧,末段腺泡与前部的纤维间质严密相接。 尿道周围区仅指尿道周围组织。 上图为前列腺分区示意图。可见前方主要是肌肉和纤维间质成分,体腺体很少。在尿道周围有尿道周围区,两侧是移行区。前列腺中央带后外方是前列腺后外周带。 上图可见围绕尿道的是尿道周围区。尿道自前列腺穿过,在这里还有输精管。二、前列腺恶性肿瘤分类 前列腺的恶性肿瘤分为上皮来源肿瘤和非上皮来源肿瘤。其中上皮来源肿瘤包括腺癌、鳞癌、和移行上皮癌。非上皮来源肿瘤包括脂肪肉瘤、血管肉瘤和恶性淋巴瘤等。 前列腺癌特指来源于前列腺腺泡上皮的腺癌,约占前列腺恶性肿瘤的 95% 。前列腺癌常呈多灶性生长,肿瘤呈明显异质性,约 75% 发生在外周区, 15% 发生在中央区, 10%-15% 发生在移行区。三、前列腺癌的概述 一流行病学特点 前列腺癌是一种与年龄显著相关的老年性疾病, 40 岁后发病率缓慢上升,约 85% 发生在 65 岁以上,顶峰年龄在 60-70 岁。在 80 岁以上的老年人尸检发现前列腺癌的阳性率约为 75% 左右。 二临床表现 前列腺癌的症状缺乏特异性。病人可以表现出排尿困难、尿频等,与前列腺增生的症状相仿。当病变晚期,侵犯膀胱、精囊腺、直肠时可以有血尿、血精、排尿、排便困难等症状。局部病人以骨转移、骨痛为首发症状。 三诊断 在我国,随着生活方式的西方化以与PSS检查的普遍,前列腺癌的发病率有上升趋势。前列腺癌预后相对较好。在美国,前列腺癌五年生存率可以达到98%以上。但在我国,由于多数前列腺癌病人发现时已处于病程晚期,其五年生存率远低于兴旺国家水平。早期合理诊疗对于改善预后具有重要价值。 FDA1994 年将血清前列腺特异性抗原应用于前列腺癌的筛查, PSA检查是目前早期诊断前列腺癌以与早期检查复发的最重要手段。直肠指检可以发现局部较晚期的前列腺癌,敏感性欠佳,但是通过直肠指检可以发现一局部PSA正常的前列腺癌。 四临床分期 前列腺癌的临床分期可分为临床早期和临床晚期。 临床早期主要指I期,即组织学检查偶尔发现前列腺癌和期的病例,即肿瘤局限在包膜。早期的病例可以行前列腺根治性切除术和近距离放疗。目前认为,对于一期的病人还可以采取观察的方法。 临床晚期指期和期。期肿瘤突破包膜,侵犯周围脂肪、膀胱颈、精囊腺和尿道。期肿瘤有转移,包括局部淋巴结或者远处转移。期和期的病人没有外科手术指征。 五影像学检查方法 前列腺癌的影像学检查方法主要包括 CT 、超声和磁共振检查。 经腹超声仅能观察前列腺大小,对于前列腺的病变显示欠佳。经直肠腔超声检查可以检查出局部前列腺癌,并且可以用于超声引导下的前列腺穿刺活检。 1 、 CT 的诊断效能 CT 扫描软组织分辨率低,平扫与增强均不能显示前列腺各区。除含黏液或坏死低密度区外, CT 难以发现局限在包膜的癌灶。 CT 只能显示晚期前列腺癌的外侵与转移表现。肿瘤侵与周围脂肪、精囊腺、直肠、膀胱等时, CT 可显示相应脂肪密度增高,精囊角不对称,直肠前脂肪间隙软组织密度,膀胱壁不规如此增厚等征象。因此, CT 一般用于术后或化疗后复查。 上图可见左侧外周带以与局部中央腺体区域密度不均匀,可见一均匀强化的结节,其为低密度区域。左侧被膜模糊,并且有向外喷出的趋势。这例患者后经手术证实为前列腺癌。 2、经直肠腔超声的诊断效能 经直肠腔超声诊断前列腺癌有一定的价值。彩色多普勒超声可显示前列腺血流,从而显示灰阶成像不能显示的肿物。总体而言,超声成像诊断前列腺癌的特异性偏低,经直肠超声导引下针吸活检有助于取得组织学诊断。 1经直肠腔超声检查分型 前列腺癌在直肠腔超声的表现分为两型,弥漫分布型和结节型。 弥漫分布型,表现为前列腺增大,不规如此,包膜不完整,腺体回声杂乱,可呈不均匀分布的点状、斑片状强回声,或多处片状低回声。在前列腺旁可出现异常肿块或膀胱颈、精囊腺等受侵的表现。 结节型前列腺癌表现为邻近包膜或隆起于包膜外表的结节,多呈低回声,局部可突破包膜,探头压迫时触感较硬。 上图为前列腺癌患者经直肠腔超声图,可见前列腺部回声欠均匀,彩色多普勒超声显示腺体有丰富的血流信号。 上图为经直肠腔超声图,上两幅可见前列腺腺体弥漫回声不均匀。前列腺体积增大,有丰富的血流信号。下面这两幅图为前列腺癌病人图像,可见膀胱、前列腺。在前列腺的腺和外腺间,分界较清楚。前列腺腺的回声稍欠均匀,腺可见小囊变区。前列腺增大,向上突入膀胱腔。 2经直肠腔超声局限性 局部患者表现为血清前列腺特异性抗原明显增高或持续升高,而超声检查无明显异常回声,需经超声引导下穿刺活检才有可能被发现证实。这与癌肿体积较小、或呈等回声、或肿瘤被前列腺增生结节的声像图掩盖等有关。比拟分析三种影像学方法CT、超声、MRI在诊断前列腺癌中各自的优缺点。四、MR常规成像 一MRI的诊断效能 MRI软组织分辨率高,能较好显示前列腺解剖分区。MRI可多断面成像,有助于观察前列腺与周围结构的关系。直肠线圈与高场强能进一步提高图像信噪比与分辨率。此外,MRI具有多种功能成像方法,可以从分子生物学水平提供更多的诊断信息。 上图为 磁共振成像前列腺图片。前列腺外周带在 T2 加权成像上表现为明显均匀的高信号。中央腺体区呈低信号,前方可见纤维肌肉间质。 前列腺外周带癌在 T2WI 图像上通常呈较低信号,这主要由细胞密度增加和前列腺腺管减少引起。 T2WI 上肿瘤区域的信号减低程度与其 Gleason 评分相关。高 Gleason 评分的癌灶往往信号强度更低,这可能是由于更甚程度的细胞增殖与腺体结构的破坏。 T1WI 可观察到前列腺轮廓,但前列腺外周带和中央腺体区南移。 T2WI 中可清楚的看到前列腺的中央腺体区和外周带,左侧外周带信号减低,并且外周带与中央带,中央腺体区之间的分界欠连续。病理证实这是左侧外周带的前列腺癌,可见密集的癌细胞和腺管结构破坏。 二 MRI 诊断前列腺癌 MRI 显示肿瘤突破前列腺被膜、精囊腺、神经血管束、直肠、膀胱、盆底肌肉侵犯等均优于 CT ,对骨转移敏感。前列腺癌骨转移以成骨性转移为主, T1WI 呈低信号, T2WI 呈中高信号。MR 显示肿瘤外侵情况包括突破包膜,神经血管束侵犯,精囊侵犯,膀胱侵犯,盆底肌侵犯,直肠侵犯,淋巴结转移,骨转移等。 上图可见前列腺外周腺体区域信号减低,后方前列腺被膜欠光整,肿瘤突破向外生长。上图肿瘤主要位于左侧外周带,可见明显膨大结节,被膜向外推压。 上图可见外周带病灶侵犯中央腺体区域,被膜结构不连续,肿瘤向外生长,侵犯了直肠前方脂肪间隙。 上图为矢状位图像,可见精囊腺受侵。正常精囊腺在 T2WI 上呈明显高信号,现被与肿瘤区域相仿的信号取代。右图可见前列腺癌向上侵犯膀胱,且侵犯两侧精囊腺。该患者两侧股骨和髂骨,骨质信号欠均匀,呈上下混杂信号,病人有前列腺癌骨转移。 上图可见两侧髂骨骨转移灶, T2WI 呈中高信号,骶骨也可见异常信号区。 上图为双侧外周带前列腺癌患者图像,其信号减低程度并不明显,且病灶弥漫分布。中央腺体区和外周带之间的界限欠清晰。在直肠前方脂肪间隙可见软组织信号结节。上侧腹股沟区有明显肿大淋巴结,且该患者腹壁下筋膜呈广泛增厚。该患者诊断为前列腺癌经治疗后,双侧腹壁以下筋膜增厚情况明显减轻。 上图可见前列腺癌侵犯左侧精囊腺,并向上侵犯膀胱。在双髂血管区可见明显肿大的淋巴结。 三 MR T2WI 诊断的局限性 磁共振 T2WI 诊断前列腺癌具有一定的局限性。外围带在 T2WI 图像上的局部信号减低同样可见于穿刺后血肿、局部纤维化、钙化、炎症、良性增生、治疗后改变等。 上图左侧外周带可见片状信号减低区。冠状位成像显示外周带信号减低,外周带与中央腺体区域之间分界稍毛躁、模糊。穿刺证实为前列腺炎。 上图患者经过穿刺证实为良性前列腺增生,合并上皮瘤变。可见中央腺体区呈前列腺增生的表现。在左侧外周带以与局部右侧外周带, T2 加权图像上信号减低。矢状位图像上我们也可以看到,中央腺体区呈增生表现。 左图为前列腺炎患者。可见前列腺中央腺体区呈增生表现,左侧外周带有片状信号减低区,穿刺证实为前列腺炎。右图可见双侧外周带信号减低,穿刺证实为双侧前列腺癌。 上图可见前列腺体积缩小,外周带信号弥漫均匀减低,穿刺证实为前列腺癌。该前列腺癌图像与慢性前列腺图像不易鉴别。因此, T2WI 在诊断局部早期前列腺癌时,有一定困难。 外周带早期癌灶仅凭 T2WI 难以准确诊断。有文献报道在初次活检阴性的患者中, T2WI 诊断前列腺癌的敏感性 47.8% ,特异性 44.3% ,阳性预测值为 20.4% 。 四 MR 平扫对中央腺体区癌的诊断 MR 对于前列腺中央腺体区的肿瘤诊断更困难。这是因为中央腺体区前列腺癌相对较少,良性前列腺增生 Benign Prostate Hyperplasia , BPH 较常见,两者影像学表现均复杂多样,有较大重叠区。 上图为良性前列腺增生的患者。可见中央腺体三大区信号混杂阶节样表现。中央腺体区与外周带之间分界清晰,外周带可受压变扁,但通常维持正常的较高信号。 五中央腺体区癌的特征 中央腺体区癌特征为:中央腺体均匀的低信号,病灶边界不清或有分叶,病灶周围没有良性增生结节常见的低信号环,中央腺体与外周带之间的线样低信号边界中断,尿道周围或前方肌纤维受侵变形,豆样形状的病灶。 上图为病理证实的前列腺中央腺体区增生结节。可见结节信号稍欠均匀,周围常见纤维组织形成的低信号环,增生结节通常信号混杂,中央腺体与外周带之间存在连续线样低信号。 前列腺中央腺体的癌通常
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