第八章弱丽见桷查雨Ili全断第一节 弱视发病机制与双眼视觉一、弱视概念弱视是视觉系统发育过程中，受到某些因素的干扰、阻碍与抑制而未能得到适宜的视性 刺激引起的发育障碍与退化。包括形觉、色觉、光觉及空间立体觉。诊断标准中应当排除视觉中枢与传导径路中的其他病变，排除发育性与癔症性视力低 下，排除体征尚未出现时疾病早期阶段的眼球本身病变。基层普查与防治弱视时，由于条件有限不能确诊弱视时不必勉强确诊，可注明疑诊弱视 或初步印象为弱视。（一）弱视是视觉感受系统疾病视觉感受系统是能够完成视觉感受功能的器官联合体。 包括：视网膜、视神经、上丘、外侧膝状体、视放射、视皮层。可分为中枢部与周围部。 资料表明： 在黑暗条件下饲养的猩猩，其视网膜神经细胞有形态的变化。 存在于视网膜中心凹的 X 细胞，如对其不予以鲜明结像刺激时，则从细胞开始到外 侧膝状体及视中枢将出现病理变化。 猴弱视动物模型，从组织学证实了 Hubei和Wiesle的观察，且发现剥夺性弱视与斜 视性弱视引起的视皮质和外侧膝状体组织学改变是一样的。 对弱视病人的 VEP 观测印证了上述学者的动物实验。用棋盘方格图形反转刺激弱视 病人，弱视眼VEP值低于正常眼。 用图形刺激时见到弱视眼VEP幅值降低。 对斜视性弱视病人用闪光VEP、ERG同步记录发现，弱视眼VEP潜时延长，幅值低 于正常眼。 视网膜中心凹的 X 型神经节细胞与精细空间分辨力是高级视功能的基础。X型神经节细胞的适宜刺激为周界清晰，聚焦准确的小视标。斜视眼的X神经节细胞 如果得不到足够的、聚焦清晰的刺激将影响其发育并产生精细空间分辨力障碍而成为弱视。在猫斜视模型的外侧膝状体观察到，正常的外侧膝状体神经元依其电生理反应并可分为x型和Y型，斜视猫外侧膝状体中接受斜视眼视网膜x型细胞传人的神经元反应异常，人的 弱视主要是中央视力降低。由于斜视与屈光参差造成视网膜成像模糊，影响了 x 型细胞系统的功能而致弱视。弱视 是 视觉系统的疾病，包括视网膜到视皮层的病变。（二）出生后的视觉发育 婴儿出生后存在一个视功能发育阶段。视觉功能发育：出生后，视觉功能必须有一个发育、健全、巩固的阶段。无论从种系发 生还是 从个体发育的角度，人类的视觉有一个逐渐形成、完善、巩固的过程。这个过程为视觉功能 发育 过程，同时也伴有某种程度的结构完善。出生后，与全身其他系统及器官一样，视觉系统的功能也不健全。在由不健全到健全之 间存 在一个功能发育阶段。在这个发育过程中，需要有正常的结构基础，也需要适宜的视性刺激， 需 要视觉系统恰当地行使功能以获得充分的训练。尽管各家学者测得不同年龄乳幼儿的视力有明显差别，但有一点是共同的，那就是在出 生后 相当一个阶段内，视功能尚不健全，尚不成熟，尚不巩固，这是一个易变阶段。一旦某种因 素干扰了视功能的正常发育，就要出现发育停止，发育不足与功能退化。 为确定一位儿童视力是否发育正常，首先应当统计不同年龄阶段正常视力范围。 在视觉发育过程中建立起来的反射，其中尚未能巩固部分容易消除，并容易形成异常的 视觉反射。分读困难（拥挤现象），为幼年型视觉的特征之一。 婴幼儿视觉有一个发育过程已是定论。 弱视大多发生在视觉发育的不成熟不巩固时期。在乳幼儿视觉发育的关键时期，由于种种干扰因素，使视觉系统未能接受到适宜的视性 刺 激，则极易发生弱视。乳幼期动物或乳幼儿在视觉发育尚未成熟时期，视觉发育受外界环境中视觉或形觉刺激 的 影响，生理学上称“感受性期”，临床上称视觉发育感受性期为“弱视发生危险期”。乳幼儿弱视发生期大约于生后3个月5岁之间，特别是2岁以前。 弱视治疗的最佳年龄阶段也是视觉功能发育的重要时期。关于年龄与疗效的关系，早期诊治能改善弱视的愈后，初诊年龄和弱视眼的注视性质对 愈后 有极显著的影响。超过一定年龄失去治疗机会，视力及双眼视功能往往不可恢复，造成终生缺陷。 一切疗法都有一个共同点，小年龄组治愈率比大年龄组高。如能早期发现，及时和正确治疗，最好在学龄前，视力是可以提高的。 弱视的愈后与治疗年龄有密切关系。年龄越小，疗效越高，但是由于弱视常常被发现得 太晚 而影响疗效。（三）弱视与视觉信息干扰因素 弱视病人绝大多数都能找到影响视觉功能发育的干扰因素，它们妨碍了视觉系统得到适 宜 的视觉刺激。从而造成功能废用。这些干扰因素中，一类是信息阻断阻断视觉刺激性信息到达视觉感受器如眼部遮 盖、屈光间质混浊、上睑下垂、瞳孔闭锁等。 另一类情况则是虽然视觉刺激性信息能到达视功能感受器官，但却不能正常地、充分地 接受 之。实际上是“视而不见”，或“信息拒受”。如单眼抑制，眼底病变，视神经系统的病变。 由于不 能感受视觉信息，故仍处于废用状态。废用则退化除其他病以外，弱视也随之发生了弱视的产生与发展涉及的因素很多，主要为：对整个视网膜光的剥夺；对中心凹形 觉的 剥夺；无双眼间相互作用的冲动传递。在形觉剥夺性弱视病人，以上三个因素均俱备。双眼高远视性弱视，仅与因素有关, 斜视和屈光参差性弱视，涉及、因素，以上各类弱视在视系统各水平引起的病变是不同的, 但其间又有内在联系。 在形觉剥夺性弱视中，干扰因素主要是遮盖，一些遮盖物阻断了各种形觉刺激对视觉感的作用。在屈光不正性弱视中，由于物像不能在视网膜黄斑中心凹形成清晰的结像，视感受器也 得不到清晰信息的刺激，得不到足够精细的形觉刺激，从而导致视觉功能发育停止与退化。 散光则在某一径线方向上不能清晰结像的方向上，视觉感受到干扰。 因此，在屈光不正性弱视中，结像弥散成为干扰因素。斜视性弱视中，由于视空间与实际空间发生了矛盾，于是产生了复视与混淆视。为消除 复视与混淆视，非主导眼黄斑区受到抑制，而且是由注视眼主动发挥的抑制作用。抑制本身造成了该眼中心视觉系统功能的废用。处于抑制状态的中心视觉系统不能完全 接受到达之视觉刺激，也产生不了相应等级的视觉，处于实际上的废用状态。 所以，抑制本身成为了干扰因素。抑制本身不是弱视，而是抑制导致废用，废用引起弱视。屈光参差也是干扰因素，由于两眼屈光不正的程度不等，其中势必一只眼视力更差。差 到一 定程度，势必出现“优用劣废”优势眼多行使功能，劣势眼处于废用状态。因此，由于 屈光参 差造成的双眼成像像差，势必导致眩晕，不适。为避免这些不适感，久而久之，劣势眼则形 成抑制，这些便成为了该眼视功能发育的干扰因素。 总之，绝大多数弱视病人均能找到明显的干扰因素。 治疗弱视各有效方法的本质是视觉功能训练。 弱视治疗，实质是向弱视侧提供适当的视觉刺激，并创造条件，排除干扰因素使这些视 性刺 激达到视觉功能训练的目的，使视觉系统停止、延误、退化的功能重新发育起来。 由于正常功能未充分发育起来，故要通过训练“补课”，就好像从小没读书的人加紧补 课，进 速成识字班一样。二、弱视发病机制 在有立体视的动物，出生后视觉发育的最初阶段包括一个由双眼到外侧膝状体、上丘脑 及视皮层的神经冲动的竞争。 在视觉发育期内，如某一眼的冲动受影响，则另一眼就可能“赢”，而被遮盖眼就会不 同程度 丧失视力这就形成了形觉剥夺性弱视而应用遮盖疗法治疗弱视，则是遮盖“赢”眼，使 弱视眼I 逐渐受到训练，由弱而强，这便是竞争理论在弱视的诊断与治疗中的应用与证明。l 弱视是一种与双眼有关的发育性疾病，是在出生后早期双眼竞争不平衡的结果。在视 觉发育早期，双眼不平衡的因素较多，与弱视形成有关的也有种种，目前比较明确的有眼位， 屈光状态，形觉剥夺等等。这些因素的存在，使眼接受光刺激，产生神经冲动受到某种程度的影 响，从而使传人到外侧膝状体、上丘脑及大脑皮层的神经冲动也减少。幼儿的视功能于6 岁前尚未发育成熟，一切妨碍视觉刺激因素，都可以阻断视功能的发 育。将此种未成熟的视觉称幼年型视觉。从病理学观点考虑，它有如下特征：容易出现抑制； 在视觉发育过程中建立起来的反射，其中尚未能巩固部分容易消除并容易形成异常的视觉反 射；分读困难，亦为幼年型视觉的特征之一。出生后视力发育需经历相当的过程，这一过程中的视力为“发育中视力”，虽然未达到 成人视力，但不能属于病态。正如幼儿身高虽不到lm,但也不能诊断为“侏儒症”一样。如果 把发育视力都诊断成“弱视”，那么弱视的发病率便人为地增高，其治愈率与有效率也人为地升高。 关于知觉发生的问题，一直存在着两个对立的理论，即先验论和经验论。经验论则认为，人出生时只 具有极原始的知觉能力，对成熟只起有限的作用，知觉能力是经过学习，通过后天的经验才获得的。 认为人只有通过经验才会获得各种能力，知觉能力也要依靠外在环境的影响才能发展起来。处于 不同进化阶梯上的动物，遗传和环境对其感知能力可能具有不同程度的作用。我们所要研究的是 在某一特定动物或人类的视觉能力中，遗传起多大作用，经验和环境条件又起多大的作用。 动物越是低级，先天遗传对视觉的作用就越大。对于更高级的动物，经验对于视觉的发展起着更大的作用。正常视觉需要有正常的环境 刺激才能发展起来。 当动物的视觉被剥夺以后，形状辨认能力减退，知觉动作反应、回避物体的能力、深度 视觉、眼睛的注视和追随运动都表现异常。随着经验增加，视功能不断得到提高。 人需要通过感觉器官与外界保持联系，不断地从客观世界获得信息，才能在环境中定向， 保持主体对客观世界的正常适应状态。人类的视觉能力是在经验中通过学习获得的。新生婴 儿的视觉追随大物体，较大的婴儿才能注意到小物体或物体的细节特征，而且婴儿在最初生活 的几年里视觉功能十分脆弱，很容易受到异常视觉条件的影响。 婴儿从小就具备有内在的、先天的探索外界的倾向性，他们能从外在环境的变化中获得 对生存有意义的信息。 某些图形更能吸引婴儿的注意。婴儿对靶心形和圆形有强烈的偏好，而对方形、十字形 和三角形则不太注意。这说明；虽然新生儿眼、视神经通路和脑的视觉部分发展得还很差，但 生下来就有某种程度的形状知觉能力了。婴儿知觉的偏向性可能为以后视觉的发展提供了一定的 基础。婴儿周围的人对他来说具有重要的意义。婴儿的形状知觉具有不经学习的原始倾向性。 另外，厂6个月婴儿对立体（球体）比对平面物体圆形）发生更大的兴趣。这种对比的选择可 能表明婴儿具有某种先天的深度知觉能力。 人脸图形最能吸引婴儿的兴趣，其次是印刷品及靶心。人脸的一般形状使婴儿认出这是个人，脸部的特征使他认出这是某一个人，脸部的表情告诉婴儿这个人愉快还是不愉快，友 善还是不友善，面部的表情向婴儿传达他将得到的抚爱程度。人脸对婴儿生存所具有的重大社会 意义，使婴儿一出生就对人脸发生知觉倾向性。因此，新生婴儿对某些有生存意义的形状就可 能表注视眼注视物体时，为了避免复视及混淆视而出现抑制，而且是由注视眼的主动活动来抑制 斜视眼的视觉功能。属于视觉中枢所具有的适应性机制，是大脑皮层活动引起的一种反射。抑制 是 生物于日常生活上所利用的一种生理功能，使生物对外界千变万化的刺激和信息得以进行适 当的整理和选择。对其中有利于生活所必须的刺激性发生必要的反应，对复视、混淆视不利于 生活刺激，即原有的斜视眼不适应性刺激加以抑制，并以抑制暗点形式表现出来。阻止了视觉功 能的继续发育，则形成为弱视。发育抑制有主动性和被动性之分。后者是由眼屈光间质混浊和屈 光异常，外界物体不能于黄斑中心凹结成清晰的形象，或者说没有接受外界充分的适宜的视觉 刺激以致使其功能未能很好地发育和巩固而形成为弱视，前者是对避免由于斜视出现的复视及混 淆 视，而抑制其黄斑功能的发育所形成的弱视而言。其实，两者并无本质的差异。第二节 双眼视觉与弱视分