安医大附属巢湖医院标准化病人申请表姓名：性别 男 女 年龄： 岁 民族： .住址： 既往职业： 目前职业： 联系方式：手机： 固定电话： 电子邮箱： 文化程度：口小学口初中 口高中 口大学口研究生及以上.身份证号码： 身高： ( 米) 体重： (kg) 您是否抽烟： 口否 是量：是否饮酒： 口否 是量： 您是否听说过标准化病人？口是口否如果是，通过何种途径了解？ 您以前是否当过标准化病人？口是口否如果是，在哪里当过标准化病人？ 您为什么对标准化病人项目感兴趣？ 您目前是否因健康问题或疾病正在接受治疗？请具体列举。 您是否有任何创伤、不规律或者特殊的医疗情况，能够增强或妨碍你表演特定的病人的能力，请具体说明您有否伤口、纹身或者穿耳环？口无有是您的经历：口门诊看病口住院治疗 口做过手术口护理病人有医生朋友口当过老师口以上都没有 您过去的医院包括：口社区医院口市、县医院 口省、市级医院 您是否允许受训者对您进行无创性的体格检查：口允许口不允许 您哪些时间段可以用于接受训练或测试？ 本院职工有无您的亲属或朋友口有口无我申明在本招聘申请表中填写的所有信息都是真实的，并且是按照我的知识 所能够填写完整的。我理解院方会核实我所填写的信息。日期:签名: