word附件2 申请编号： 受理编号：申请时间： 受理时间：城市排水许可申请表排水户名称章排水项目名称 填 表 日 期 申 请 类 别： 首次申请 延期申请 填写说明1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。3、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一、二局部由排水户申请人填写。4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。5、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。6、封面局部“申请类别一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请后的方括号内打勾。7、“根本情况局部，“用水量、“排水量应如实填写，并提供相关依据，“污水处理方式如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。8、“排水户排水水质情况局部，应按照由具有计量认证资格的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写。一、根本情况：申请单位地 址邮 编法定代表人电 话手 机联系人电 话手 机排水建设项目名称：用水量m3/日排水量m3/日总用水量其 中 自来水量其 中 自备水量总排水量其 中生产(含餐饮)污水量其 中生活污水量污水处理方式中打“自行处理污水处理工 艺委托处理住宅类(包括商住、商办等)基地面积(m2)总建筑面积(m2)住宅面积(m2)商场面积(m2)办公楼面积(m2)餐饮面积(m2)产业类(包括宾馆、医院、餐饮等)主要产品或服务：主要原料：主要生产工艺与污染物产生流程框图，可附图：污水处理工艺流程框图，可附图：外排口序号管道种类 污水、雨水、合流管径mm排水量 m3/日排水去向路名、河道名有无专用检测井或在线监测装置12345678排水管网平面图可附图：二、排水户排水水质情况序号项目名称最高浓度mg/L序号项目名称最高浓度mg/L1温度 度19总铅2PH值20总铜3悬浮物21总锌4易沉固体15min22总镍5油脂23总锰6矿物油类24总铁7苯系物25总锑8氰化物26阴离子外表活性剂LAS9硫化物27六价铬10挥发性酚28硫酸盐11生化需氧量BOD529硝根本类12化学耗氧量CODCr30氨氮13溶解性固体31总砷14有机磷32总铬15苯胺33总硒16氟化物34磷酸盐以P计17总汞35色度倍18总镉备注：三、审核、审批情况：审核部门意见经办意见：经办人： 年 月 日 审核意见：审核部门章审核人： 年 月 日审批机构意见审批机构章负责人： 年 月 日备注某某市住房和城乡建设委员会城市排水许可办事指南一、办理程序：1、行政服务中心市政窗口受理；2、审批办理；3、颁发城市排水许可证。二、申报材料： 1、城市排水许可证申请表； 2、有关专用检测井、污水排放口位置和口径的图纸与说明材料； 3、按规定建设污水处理设施的有关材料； 4、排水许可申请受理之日前一个月内由具有计量认证资格的排水监测机构出具的排水水质、水量检测报告； 5、排放污水易对城市排水设施与其附属设施正常运行造成危害的重点排污工业企业，应当提供已在排放口安装能够对水量、pH，CODcr或TOC进展检测的在线检测装置的有关材料；其他重点排污工业企业和重点排水户，应当提供具备检测水量、pH，CODcr，SS和氨氮能力与检测制度的材料。三、法定时限20个工作日。四、承诺时限3个工作日。五、收费标准、依据不收费六、政策依据1、城镇排水与污水处理条例中华人民某某国国务院令641号2、城市排水许可管理方法2006年建设部令152号3、某某省市政设施管理方法2002年政府令第72号七、联系1、窗口：632363912、办公：63343375办理排水许可所需准备资料1、城市排水许可申请表 2、建设单位或物业单位的营业执照、 组织机构代码证、税务登记证与开户银行名称、账号以上材料一式二份，加盖建设单位或物业单位的公章。备注：城市排水许可申请表中第四页排水管网平面图须为审批规划图或者建设单位的竣工验收图城市排水许可申请表填写完毕，将电子版电子版可不附排水管网平面图发送 szcpsb163. 主题：城市排水许可申请表进展初审。3、排水分类与监测项目为便于对排水用户的日常管理，根据排水户的排水水质情况不同，把排水户和监测项目分为以下五类：第一类是排放生活污水的排水用户。单一排放生活污水只需提供城市排水许可证申请表，对申请材料进展审查与核实后颁发城市排水许可证；第二类是排放含油餐饮污水的宾馆、酒店和各类饮食店与公共服务业等，监测项目：pH、CODcr、BOD5、SS、油脂、挥发酚、阴离子洗涤剂、氨氮、磷酸盐(P)；第三类是排放医用污水的各类医疗机构、实验室等，监测项目：pH、CODcr、BOD5、SS、挥发酚、粪大肠菌群、细菌总数、总余氯；第四类是排放建筑生产污水的在建工程项目等，监测项目：pH、CODcr、BOD5、SS；第五类是排放产生废水的厂矿企业等排水户，监测项目：pH、CODcr、BOD5、氨氮、SS、油脂、油类、磷酸盐P。如有问题可联系市政设施监管处行业科何工 0379-63343375 办公地址：凯旋西路建设大厦东座606室 /