第四章 麻醉恢复室的质量管理第一节 麻醉恢复室的质量管理现状麻醉科质量管理是整个医疗质量管理的组成部分，通过管理提高 效益和效率是现代化、科学化和系统化医疗服务质量管理的重要体 现。麻醉科要切实地承担自身责任，认真研究和加强麻醉质量管理， 推动麻醉学科发展，建立有效的质量管理机构和不断完善质量管理系 统将为实施麻醉质量管理提供确实保证。麻醉质量管理是注重在麻醉 的全过程和重视消费者对麻醉的满意度。近几年来我国麻醉学科在卫 生行政部门的领导下，已经在探索并且在部分省市开展了系统的麻醉 质量管理工作。但麻醉恢复室还没有形成良好管理监督系统，处在正 在形成和逐步完善阶段，通过制定麻醉护理工作制度和诊疗常规，规 范麻醉护理质量管理，实施适当的行政指令，完善麻醉护理质量控制， 保障病人安全性以及提高病人满意度。第二节麻醉护理质量管理的程序及标准麻醉护理质量管理过程中，需要对质量进行检查和评估，麻醉护 理标准是麻醉复苏期时，对于麻醉恢复室护士、麻醉设备以及麻醉场 所等提出的基本要求。护理标准是根据实际情况制定的，是护理人员 日常工作的规章条例，这些标准应该与护理程序相适应。质量管理分 为三个部分：结构管理、过程管理和结果管理，也就是 Donabedian 的质量管理三联体。质量改进的重点就是监测和提高这些质量管理的 基本组成部分。一、结构管理结构是提供医疗服务的各种设置，通常指人员、设备及其组织形 式。在麻醉恢复室则包括麻醉护士的一般素质和业务水平、开展的业 务范围和工作量、麻醉仪器及监测设备、麻醉恢复室的规模设置、建 制、各项规章制度以及相应的法律法规等。麻醉结构管理就是要求符 合各项麻醉基本标准的管理，也是实施麻醉质量管理的基础。 管理方式:1、每月随机质量检查作为考核形式。2、提高麻醉专业人员的知识和技能水平。3、制定麻醉科的基本设施和装备标准。质量检查标准（样本）:1. 对每月记录单复印件、仪器检查、维修登记本、急救车检查登记 本、交接班登记本进行评估。2. 病人姓名、诊断、手术方式、麻醉方式、特殊情况（智障、语言、 听力功能障碍、术中有无抢救）是否清楚。4. 药物治疗情况：药物的名称、药物的滴速、药物的浓度、给药途 径、效果、标识是否清楚。5. 交接班是否清楚（与手术室护士、病房护士、麻醉护士之间的交 接班）6. 氧疗是否明确（浓度、是否通畅、方式）。7. 伤口部位、有无渗出、引流情况是否清楚。8. 是否做入科评估。9床单位是否整洁、平整。10约束病人的血运观察。11生命体征、意识评估、血氧饱和度是否每 10-15 分钟记录一次。12. 记录文件是否及时、正确、有无涂改，记录签名是否是责任护 士。13转至重症监护病房的护理记录是否有上级护士的签字。 14出科是否有值班医生签字。15.急救设备是否处于备用状态。足够的麻醉监测和正确使用麻醉监测设备不仅能够提高麻醉质 量而且能够减低麻醉风险，因此，麻醉应有必要的监测设备和基本的 监测标准。现在的基本共识是：对每例麻醉复苏期患者，必须监测心 电图、无创动脉血压、脉搏和脉搏氧饱和度；保证病人安全单有监测 设备还是不够的，根据实际情况如对各种麻醉机和监测设备的原理、 各参数的临床意义及其正确的使用方法等内容开展多种形式的继续 教育，保证麻醉医师、护士能重视和正确使用各种监测设备。总之， 结构管理就是为过程管理提供基本保证条件。二 、过程管理过程管理是遵循指南或者诊疗常规实施麻醉护理工作的实际过 程，过程就是为了实现既定目标的工作程序，即医疗的活动顺序和相 互协调，过程管理是整个质量管理中最为重要的环节，好的过程管理 是获得好结果的必要保证。恢复室的过程管理就是接收病人、监测护 理病人，安全转运病人。（一）、接收病人的程序管理：1. 病人入室先吸氧，轻拍肩部，呼唤病人判断意识状态。2接脉搏氧饱和度、心电图、无创血压，根据病人调节监护模式， 报警音量。3与手术室护士交接班（病人姓名、诊断、手术方式、麻醉方式、 液体、所带放射片、特殊情况（智障、语言、听力功能障碍、术中有 无抢救）。4.麻醉恢复室医生与主麻医生交班（麻醉方式、手术名称、所用药 物、术中出入液量、术中输血量、术中特殊情况、末次使用肌松药、 镇痛药的时间）。5对病人初次评估。（二）、监测护理的程序管理：1每例麻醉复苏期患者，必须监测心电图、无创动脉血压、脉搏和 脉搏氧饱和度。并每隔10-15 分钟记录一次生命体征、血氧饱和度 和意识评估。2按照外科专科护理程序，收集资料，评估，对可能出现的并发症 做到预处理。3. 病情发生变化时通知医生，使用药物时对医生的口头医嘱要重复 并有第三人核对。（三）、安全转运病人程序管理：1.护理人员认为达到出科标准时可以向恢复室医生提出申请，医生 判断后确定出科。2. 对特殊危重患者应携带氧气、呼吸气囊、口咽通气道、监护设备。3. 联系电梯工作人员，缩短转运时间，保证不间断治疗。4. 正确搬运病人，保持引流通畅。5. 与病房护士做好交接班（病人姓名、诊断、手术方式、麻醉方式、 液体、所带放射片、特殊情况（智障、语言、听力功能障碍、恢复室 有无抢救）并签字。6. 路途及病房交接未完成出现意外应呼叫恢复室医生，病房值班医 生处理。三 结果管理结果管理是对结果的指标进行测量、分析、评估和比较，并且经 过结果反馈，进一步改进过程管理中存在的问题。采用测量与麻醉相 关的紧急事件和特殊事件的发生率，紧急事件是指如果没有注意和没 有迅速纠正、对病人已经发生或可能产生严重损害的事件。如呼吸环 路脱开，可由于缺氧导致病人脑损害和死亡，但是及时纠正则对病人 可没有任何损害。测定特殊事件也有相同作用。特殊事件可以是明显 的但没有导致病人损害的紧急事件，例如误用药物，但经及时发现和 治疗，没有产生严重后果。当然，通过报告制度获取重大事件信息还 不够完善。因为，通常认为发生重大事件总有医疗疏忽，报告重大事 件意味着承认管理过失，而且还担心引起同行指责或者诉讼危险。事 实上，建立重大事件报告制度的目的，并非为了责备个人，而是为了 发现和解决系统及程序中存在的问题，最终是为了减少麻醉风险，提 高麻醉质量。第 3 节 持续质量改进质量管理的重大发展是从开始时的质量保证扩展到目前推行的 持续质量改进。麻醉质量管理同样需要在不断提高和不断完善的过程 中发展。持续质量改进的特点:一、过去质量保证的目标是找出失误或者不良事件，将不良事件 的责任归咎于个人错误，而且质量保证还缺乏一种发现问题原因和解 决问题方法的机制。现行的持续质量改进的目的不是批评指责某一个 人，而是要发现导致不良结果的原因。持续质量改进计划将重点放在 医疗卫生系统本身，这个系统包括所有与医疗卫生服务有关的成分， 如：医疗卫生专业人员、病人及其家属、物质管理和行政管理等。在 持续质量改进过程中，不良事件被认为是系统错误的责任。例如持续 质量改进在研究死亡率时，还要研究医疗活动程序与病人死亡率的关 系，病人的疾病及其身体状况与死亡率的关系，是否正确评估病人能 否耐受麻醉手术，以及抢救复苏时的人员安排等。总之是要在产生不 良结果时总结出在结构管理和过程管理中存在的问题及找出原因，以 及改进措施。（二）持续质量改进工作程序的另一个特点是通过持续评估医疗 服务的各个重要方面，发现提高医疗质量的方法。二、持续质量改进计划的制定和实施持续质量改进是遵循计划-实施-检查-整改的循环管理模式。 实施有效的持续质量改进计划的步骤为：1、设立质量管理目标和对 象；2、选择指标，通过群体调查确认严重事件和并发症，通过序贯 调查了解影响结果的工作程序差异； 3、找出发生问题的原因；4、 采取相应措施；5、监测实施措施后的结果。因此，持续质量改进是 一个永无止境的质量循环管理过程。在部门实际质量改进工作中，麻 醉科应该根据上级主管部门、麻醉质控中心和医院规定的各项麻醉标 准、指南、诊疗常规及其相关的统计指标；根据不同阶段，确定重点 管理目标；制定持续质量改进计划，实施计划，定期收集结果资料和 分析汇报，不断地提高麻醉服务质量。