白喉流行病学个案调查表国标码口口例编码口1.病例基本情况1.1病人姓名：1.2病人性别（1）男(2)女1.3出生日期：年月日1.4发病日期：年月日1.5家长姓名：1.6病例户类型(1)本县（区）（2）本省（市/自治区）(3)外省1.7病例户所在地：省县1.8现家庭住址：省县乡村1.9病例就诊医院(1)省级（2）市级（3）县级（4）乡级(5)村级（6）未就诊 1.10病例报告单位：1.11病例报告日期：年月日2.临床症状和体征2.1发热（1）有体温（2）无 （3）不清楚2.2咽痛（1）有（2）无(3)不清楚2.3声嘶（1）有（2）无(3)不清楚2.4鼻咽部有不易剥落的灰白色假膜（1）有（2）无（3）不清楚2.5临床类型（1）咽白喉（2）鼻白喉（3）喉白喉（4）带菌者（5） 并发症（名称）：（6）其他：2.6转归 （1）痊愈 （2）好转 （3）未好转 （4）恶化 （5）死亡（6）留有后遗症（名称）：3.实验室资料3.1病人咽拭子采集3.2采集日期：3.3病人血标本米集3.4标本白喉杆菌培养3.5血清白喉抗体2.7如死亡，死亡日期：年月日（1）是（2）否年月日（1）是（2）否（1）阳性 （2）阴性4.流行病学资料（调查生病前4.1当地有无同样病例发生（I ） 4倍以上增长 （2）阴性7天内情况）（1）有（2）无4.2与同样病例有无接触（1）有4.3如有接触，接触方式（1）同住其他4.4样的病人（1）有4.5如家庭内有同样的病人，填卜表（2）无（2）陪护（3）同校（4）（2）无（3）不详同班级（5）患者姓名性别年龄与患者关系发病情况4.6百白破联合疫苗接种史 （1）接种次（2）不详4.7最后一次接种时间：年月日4.8接种依据（1）接种卡(2)接种证（:3）询问4.9发病前2天或病后去过何地(1)学校（2）幼儿园（3）串门（4）公共场所(5)其他4.10病人隔离（1）是(2)否4.11如隔离，隔离地点(1)医院（2）在家（3）其他：4.12隔离开始时间：年月日4.13隔离结束时间：年月日4.14患者密切接触者的人数 人4.15根据密切接触者的情况填下表患者姓名性别年龄与患者关系接触方式接触时间医学观察结果5.小结：调查者单位： 调查者： 审查者： 调查日期：年月日