安全生产技术服务机构备案登记表机构名称： （公章）注册所在地： 填报日期： 年 月 日 福建省安全生产监督管理局制安全生产技术服务机构基本情况机构名称注册地址通讯地址资质证书编号有效期批准机关批准文号企业法人营业执照编号有效期颁发机关注册资金批准的业务范围内容法定代表人移动电话机构联系人移动电话联系电话传真电话电子邮箱邮政编码申请单位法定代表人（签名）：年 月 日 申请单位（公章）：年 月 日 机构专业技术人员名册姓 名性别职称/职务学历/专业身份证号码资格证书编号/培训合格证书编号签字备注：签名不得复印。 （不够可加页）