痛风及高尿酸血症昆明医学院第一附属医院中医科 张颖痛 风（gout） 是一组嘌呤代谢紊乱所致疾病。 嘌呤代谢中有关酶活性的先天性或后天性缺陷导致: 尿酸生成过多， 尿酸排出过少，或二者兼有之，使血浆尿酸盐浓度超过饱和限度。 通常以大于420umol/L(7mg/dl)定为高尿酸血症(hyperuricemia)。尿酸代谢 尿酸来源: 1.内源性_氨基酸、磷酸、核苷酸分解代谢 2.外源性病因分类 （一）尿酸盐生成过多 约10%高尿酸血症是因尿酸盐生成过多。 外源性食物中摄入过多也会影响其生成量，但严格限制嘌呤摄入，血尿酸盐水平也仅仅能减少60umol/L(1.0mg/dl)。1、原发性；2、HGPRT缺陷（Lesch-Nyhan, Kelly-Seegmiller综合征）；3、PRPP合成酸活性过度（X伴性遗传性疾病）；4、溶血；5、骨髓增生性疾病；6、红红胞增多症；7、银屑病；8、Pagets病； 9、糖原累积症III、V和VII型；10、横纹肌溶解；11、剧烈运动；12、饮酒；13、肥胖；14、富有嘌呤食物；（二）尿酸盐排出减少 约90%的高尿酸血症是因尿酸盐排出过少引起的， 有98%左右的原发性高尿酸血症和痛风者存在肾处理尿酸的缺陷。1、原发性； 2、肾功能不全； 3、多囊肾； 4、尿崩症； 5、高血压； 6、酸中毒：乳酸性、糖尿病酮症、饥饿性酮症； 7、铍中毒； 8、结节病；痛风患者的自然病程及临床表现大致可分为下列四期：无症状高尿酸血症期， 急性痛风性关节炎发作期， 痛风发作间隙期（inter-critical gout）， 慢性痛风石性关节期（chronic tophaceous）。 并非所有高尿酸血症患者都发生痛风， 只有约5%12%的高尿酸血症的患者最终表现为痛风发作。 痛风的发病年龄以40岁左右达最高峰，女性在更年期后。（二）急性痛风性关节炎 是原发性痛风最常见的首发症状， 好发于下肢关节， 典型发作起病急骤，多数患者在发病前无前驱症状，但部分患者于发病前有疲乏、周身不适及关节局部刺痛等先光。 半数以上患者首发于足拇趾，而在整个病程中约90%患者拇趾被累及。 跖趾、踝、膝、指、腕、肘关节也为好发部位，而肩、髋、脊椎等关节则较少发病。 四季均可发病，但以春秋季节多发。 半夜起病者居多。 关节局部的损伤如脚扭伤、穿紧鞋多走路及外科手术、饱餐饮酒、过度疲劳、受冷受湿和感染等都可能是诱发因素。痛风发作持续数天致数周可自然缓解，关节活动可完全恢复，仅留下炎症区皮肤色泽改变等痕迹，而后出现无症状阶段间隙期。（三）痛风石及慢性关节炎 在未经治疗病人，尿酸盐在关节内沉积增多，炎症反复发作进入慢性阶段而不能完全消失，引起关节骨质侵蚀缺损及周围组织纤维化，使关节发生僵硬畸形、活动受限。 此外，尿酸盐结晶可在关节附近肌腱、腱鞘及皮肤结缔组织中沉积，形成黄白色，大小不一的隆起赘生物即所谓痛风结节（或痛风石）。 痛风结节的发生和病期及血尿酸盐增高的程度有关，文献报告血尿酸盐在8mg/dl以下者，90%有痛风结节，病程愈长，发生痛风结节的机会愈多。 发生时间较短的质软结节在限制嘌呤饮食，应用降尿酸药物后，可以逐渐缩小甚至消失，但发生时间长的、质硬结节、由于纤维增生不易消失。（四）肾脏病变1、痛风性肾病 2、急性尿酸性肾病 3、尿路结石 原发性痛风患者约20%25%并发尿酸性尿路结石。实验室及X线检查（一）血清尿酸盐测定 420umol/L(7mg/dl)， 女性比男性约低60umol/L(1mg/dl)左右。 （二）尿液尿酸测定 对诊断急性关节炎帮助下大。 （三）滑囊液检查 急性期如踝、膝等较大关节肿胀时可抽取滑囊液进 行旋光显微镜检查。 （四）X线检查 早期急性关节炎除软组织肿胀外，关节显影正常，反复发作后才有骨质改变。骨质呈凿孔样缺损。 （五）痛风石特殊检查诊 断 中年以上的男性， 突然发生拇趾、跖、踝、膝等处单关节红肿热痛， 伴或不伴血尿酸盐增高，即应考虑痛风可能， 如秋水仙碱治疗有特效则可诊为痛风； 如在滑囊液检查找到尿酸盐结晶即可确立诊断。鉴别诊断1、类风湿性关节炎 2、化脓性关节炎与创伤性关节炎 3、蜂窝结炎 4、假性痛风 5、银屑病（牛皮癣）关节炎 6、其他关节炎防治尽快终止急性关节炎发作； 防止关节炎复发； 纠正高尿酸血症，防治尿酸盐沉积于肾脏、关节等所引起的并发症； 防止尿酸肾结石形成。（一）饮食 急性痛风性关节炎发作期忌用高嘌呤食物，如动物的肝、肾、胰、脑、浓肉汁、肉精、沙丁鱼、凤尾鱼、青鱼、鱼卵、牡蛎、炎菜、小虾、牛羊肉。啤酒等。 急性期后除可食用牛奶、奶酪、鸡鸭蛋、卷心菜、胡萝卜、芹菜、黄瓜、刀豆、西红柿、西葫芦、花生、杏仁、核桃、糖果等低嘌呤食物外，也可食用弃汤汁的瘦肉类食品，有限制地选用一些含中等量嘌呤（每1000g食物中含90100g嘌呤）食物，如鱼类、干豆类、菠菜、笋、蘑菇等。（二）痛风性关节炎治疗1、急性发作期治疗 患者应卧床休息，抬高患肢，一般应休息至关节痛缓解72小时后始可恢复活动。常用药物有以下几种：（1）秋水仙碱： 对本病有特效， 开始每小时0.5mg或每2小时1mg，至症状缓解或出现恶习、呕吐、腹泻等胃肠道副反应时停用，一般约需48mg。 症状可在612小时内减轻，2448小时内控制以后可给0.5mg，每日23次维持数天后停药。 对于胃肠道反应剧烈者可将此药12mg溶于200ml生理盐水中于510分钟内缓慢静脉注射。（2）非甾体类抗炎药： 可选用下列药物： 1）吲哚美辛 2）布洛芬 3）双氯芬酸 4）美洛喜康（莫比可）（3）促皮质素ACTH及泼尼松 对病情严重而秋水仙碱等治疗无效时。 停药后易于“反跳”复发，加用 秋水仙碱0.5mg，一日23次，以防止“反跳”。2、间隙期及慢性期治疗 在经饮食控制而血尿酸浓度仍在78mg/dl以上者； 每年急性发作在两次以上者； 有痛风石或尿酸盐沉积的X线证据者； 有肾结石或肾功能损害者； 均有应用降血尿酸药物的指征，用药后如能使血尿酸维持在正常或接近正常的水平，常可防止痛风急性发作，防止痛风石形成，减轻肾脏损害。 抗高尿酸血症的治疗有促进尿酸排泄和抑制尿酸合成两组药物，此两组药物均无消炎止痛作用，且在使用过程中有运动尿酸进入血液循环，诱发急性关节炎发作的可能，因此不宜在急性期应用。 在选用哪一种药物上，常根据患者肾功能及24小时尿酸排出量决定， 每日排出尿酸量低地4.8mmol/日（800mg/日）者，选用排尿酸药 在肾功能减退及每日尿酸排出量高于4.8mmol时，选用抑制尿酸合成药， 在血尿酸增高明显及痛风石大量沉积的病人，也可两者合用。排尿酸药目前常用的有以下三种： 1）羧苯磺胺（probenecid丙磺舒）： 主要抑制肾小管对尿酸的再吸收而致排尿酸作用。 2）磺吡硐（苯磺唑酮）： 抑制肾小管对尿酸的再吸收，排尿酸作用较丙磺舒强。 3）苯溴马龙（痛风利仙）： 强有力的利尿酸药，毒性作用轻微。 在排尿酸药物治疗过程中，须口服碳酸氢钠每日36g，以碱化尿液，并多饮水，保持每日尿量在2000ml以上，以利尿酸排出。 抑制尿酸合成药物至目前为止只有别嘌醇 剂量100mg每日3次，可增至200mg每日3次。与排尿酸药物合用可加强疗效，但一般不需联用。（2）秋水仙碱的应用 在痛风反复发作的病人，慢性炎症不易控制，虽经上述治疗，有时仍有局产关节酸痛或急性发作，此时可用小剂量秋水仙碱维持，每日0.5mg或1mg往往可以使症状得到控制，但应注意秋水仙碱对骨髓的抑制和对肝肾功能的损害。（3）其他 痛风石破溃成瘘管者应予以手术刮除。3、无症状高尿酸血症的治疗 各家意见不一，一般认为血尿酸盐的浓度在4.8mmol/L以下者不须药物治疗，但应避免过食（特别是高嘌呤饮食）、酗酒、过劳、创伤及精神紧张等诱致急性发作的因素。血尿酸过高者应予别嘌呤醇治疗。