天威诚信 CTN服务器证书申请表Q/iTrusChina-QR-21-07 B/0记录编号：客户信息国家*省份*城市*公司名称 ( 中文 )*部 门( 中文 )*公司名称 ( 英文 )*部 门( 英文 )*公司电话（总机） *传真号码通信地址邮政编码认证资料企业法人营业执照 ( 副本 ) 复印件组织机构代码证 ( 副本 ) 复印件（加盖公章）（加盖公章）天威诚信服务器证书申请表 ( 原件 )域名使用授权书 ( 原件 )附加认证资料其它域名信息域名类型 *公网域内网域名通用名 ( 主机名 +域名 )*联系人信息 ( 单位联系人、技术联系人)单位联系人联系人电话联系人电话姓名 *（座机） *（手机） *邮件地址（ Email ）*本公司授权_ 为服务器证书技术联系人，办理服务器证书申请事宜和维护证书的生命周期。技术联系人联系人电话联系人电话姓名 *（座机） *（手机） *邮件地址（ Email ）( 用于接受数字证书信息 )*证书申请公司在此郑重声明：本公司保证提交给北京天威诚信电子商务服务有限公司的所有信息及认证资料均真实有效，接受据此颁发的服务器证书，保证遵守天威诚信数字证书使用协议中所明确的责任，并承担因提供虚假信息和资料而导致的一切后果和法律责任。单位联系人签字： _加盖公章：日期： _注意事项：1. 此表需下载到 A4 规格的打印纸上，并用钢笔或黑色签字笔如实、准确、清楚地填写。一式一份。2. 此表中带有 * 为必填项，由证书的单位联系人或技术联系人填写完成，并由单位联系人签字和加盖公章。3. 证书的单位联系人必须为公司正式员工， 技术联系人被公司授权负责办理申请证书事宜。4. 域名使用授权书落款部分由域名所有者、域名所有者的正式员工签名，并加盖域名所有者的公章。域名使用授权书的有效期同证书有效期。注：若域名为个人注册，则需由域名所有者签字即可，并另附身份证复印件一份。5. 证书生命周期包括证书更新、证书吊销和证书替换等。6. 此表在据此签发的数字证书有效期内有效。7. 此表和申请者提供的认证资料的传真件与原件具有同等法律效力。认证服务部留存