临时用电单位临时用电用途用电地点用电期限临时用电单位填写年月日时至年月日时生产单位确认、填写用电设备清单电源接入点工作电压电气专业人员证件内容设备名称负荷（kW）用电线路：符合“v不符合“X”用电设备：符合“v不符合“X”接引点确认口上锁点确认电源接线状态旱接设备负荷合计电缆规格及走向接地漏电保护负荷确认防爆区域线路架空电缆及设备外观手持电动工具电气绝缘状况临时照明设备防护罩符合防爆要求线路标志穿越保护配电盘、箱开关一机一闸临时用电组织设计其他测量检查临时用电设备电源插头设备外壳绝缘1MQ其他安全注意事项（电气专业人员）本人已对临时用电相关资料、情况进行了核实，并对用电设备进行了检查，确认该作业许可证的安全措施已落实。本人在工作开始前,已经对照上述检查内容进行了检查，符合临时用电相关标准，我对本次检查的结果负责。本人已同申请单位、电气专业人员讨论了安全工作方案，确认该工作许可证的安全措施已落实，电气专业人员已进行了检查，我对本工作及作业人员的安全负责。用电单位申请人:电气专业人员:生产单位批准人:年月曰时许可证关闭已经按照临时用电组织设计中的拆除方案安全的拆除所有临时用电线路和设备，许可证可以关闭。电气专业人员：年月曰时用电单位申请人：年月曰时生产单位批准人：年月曰时许可证因以下原因，此许可证取消：提岀人：取消批准人：年月曰时受影响相关共同签署：本人确认收到有关许可证取消的信息，了解工作对本部门的影响，将安排人员对此项工作给与关注，并和相关各方保持联系。单位：确认人：单位：确认人：年月曰时年月曰时